中國醫(yī)改之道，核心就四個(gè)字：去行政化。去行政化的要旨在于打破行政機(jī)制的既有格局，引入市場機(jī)制和社群機(jī)制，讓行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制以相得益彰的方式發(fā)揮作用，而不是讓行政機(jī)制擠壓市場機(jī)制、摧毀社群機(jī)制。簡言之，理順國家-市場-社會(huì)的關(guān)系，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

　　行政化是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特征。行政力量滲透到社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的方方面面。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系中建立起來的單位體系，尤其是事業(yè)單位體系，更是行政力量滲透并管控社會(huì)生活的組織保障。改革開放的實(shí)質(zhì)，就是市場力量的興起以及社會(huì)力量的成長。實(shí)際上就是一個(gè)去行政化的過程。去行政化過程在不同的領(lǐng)域有快有慢，在醫(yī)療領(lǐng)域相對較慢。

　　去行政化的進(jìn)程在很大程度上必須要由行政力量來推動(dòng)。但隨便解除某一項(xiàng)行政管控，都牽一發(fā)而動(dòng)全身。如果行政力量不愿意打破陳規(guī)，或者說市場力量和社會(huì)力量尚不足以推動(dòng)行政力量去變革，那么去行政化就難上加難了。這就是醫(yī)改的謎團(tuán)和困局所在。去行政化的困局到底能不能突破，在近年紅遍大江南北的“三明模式”中，這個(gè)問題的答案顯露出一些端倪。

　　一、去行政化需要再行政化

　　三明模式的內(nèi)涵豐富，但具特色、令人印象深刻的是終結(jié)了“九龍治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授權(quán)”下，時(shí)任三明市市委常委、三明市副市長的詹積富出任市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，一舉改變有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門由多個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管的現(xiàn)狀。

　　醫(yī)改的目標(biāo)是去行政化，但實(shí)施的第一步卻是再行政化。這看起來困局的進(jìn)程，源于中國的一項(xiàng)國情，中國行政化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制有一個(gè)特色，即分散型行政化。

　　在分散型的行政化體系中，所有單位的運(yùn)行自然要受到諸多政府部門的影響和制約。因此，整個(gè)單位體制呈現(xiàn)為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來，形成等級(jí)體系;另一方面，在每一個(gè)行政等級(jí)上都存在著跨單位的行政機(jī)構(gòu)，分別控制著所有單位運(yùn)行的某一方面。分散型行政化常常表現(xiàn)為紛亂，由于行政權(quán)力分散在不同的政府部門，如果缺乏部門間的有力協(xié)調(diào)，不同部門的舉措自然會(huì)步調(diào)不一。

　　實(shí)際上面對這種局面，再行政化的呼聲在醫(yī)療體制內(nèi)部一直有所提及。再行政化的主要目標(biāo)是將涉及醫(yī)療的所有行政權(quán)力收歸衛(wèi)生行政部門，以便對醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)鏈條，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)的自上而下的管理，以推動(dòng)大部制改革。但再行政化取向始終未在龐大的行政體制內(nèi)獲得其他各政府部門的認(rèn)可。這是新醫(yī)改中許多爭論的根本點(diǎn)。

　　三明醫(yī)改的再行政化并非落腳于衛(wèi)生行政部門，而落腳于一個(gè)新設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)：醫(yī)改辦。醫(yī)改辦首先設(shè)立于中央一級(jí)，隨后在全國各地設(shè)立。它是作為一個(gè)各級(jí)政府普遍設(shè)立，且跨部門政府間協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的存在。然而，在各級(jí)政府中醫(yī)改辦大多只是一個(gè)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其運(yùn)作方式在很大程度上如政府各部門聯(lián)席會(huì)議，共同決議，但意見不一。

　　二、再行政化之后行政力量究竟要怎么做

　　醫(yī)改的觀察者需要明確其觀察焦點(diǎn)，方能把握政策環(huán)境變化的大勢。

　　具體而言，走向去行政化，行政力量的功夫應(yīng)該在如下幾個(gè)方面全力施展：

　　1. 完善全民醫(yī)保，通過醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)，其核心是通過醫(yī)保支付制度改革，形成新的團(tuán)購型市場機(jī)制。

　　2. 解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等談判，通過醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長。

　　3. 破除各種影響市場機(jī)制發(fā)揮的行政壁壘，讓醫(yī)療資源的流動(dòng)可以隨著病人走，讓民間資本能夠順利進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的政府規(guī)制，建立各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭的游戲規(guī)則。

　　4. 推動(dòng)公立醫(yī)院法人化，完善法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會(huì)制度建設(shè)，其要害是政府切實(shí)賦予理事會(huì)行使醫(yī)院戰(zhàn)略管理的職能，落實(shí)醫(yī)院在人財(cái)物各方面的管理自主權(quán)。

　　5. 推進(jìn)人事制度改革，在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。

　　三、三明醫(yī)改的措施要點(diǎn)

　　首先，三明醫(yī)改在醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)的新機(jī)制上進(jìn)行了大膽的探索。醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化是第一步，繼而為重要的是兩條腿走路：一是提高醫(yī)保的支付水平和覆蓋面;二是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，形成全新的團(tuán)購機(jī)制。三明市在這兩個(gè)方面都有所進(jìn)展，當(dāng)然在技術(shù)層面，例如三明市的按病種付費(fèi)，還存在一些問題。

　　第二，價(jià)格管制導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)部分問題(包括過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)、商業(yè)賄賂等)。打破價(jià)格管制，一來需要政府部門解除不必要的管制，例如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)、藥品定價(jià)、藥品加價(jià)率管制、藥品集中招標(biāo)等等;二來需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行談判，用全新的“打包價(jià)”代替原來的“數(shù)明細(xì)”，這樣才能逐步替代按項(xiàng)目定價(jià)。目前在全國各地仍普遍推開藥品零差率和醫(yī)療服務(wù)行政再定價(jià)。

　　第三，三明市在推進(jìn)社會(huì)力量上進(jìn)展不大。社會(huì)力量辦醫(yī)，自然首選人口多、市場大的地方。因此，在一線城市和大城市，醫(yī)療市場放開才是政府施政的重點(diǎn)。但是，公共資源的配置，往往隨著行政級(jí)別走，而行政級(jí)別越高的地方，就是那些規(guī)模越大的城市。如何突破公共資源配置的行政化，這不是三明模式所能夠解決的。

　　第四，公立醫(yī)院法人化是公立醫(yī)院改革的核心，其要旨是讓社群機(jī)制發(fā)揮作用。法人治理的實(shí)質(zhì)是社群治理，即法人的利益相關(guān)者通過協(xié)商互動(dòng)，確立法人的戰(zhàn)略發(fā)展方向和規(guī)章制度，并且聘請他們所認(rèn)可的專業(yè)人士實(shí)施管理。

　　第五，大力推進(jìn)公立醫(yī)院人事工資制度改革，是三明模式的高光特色，即標(biāo)牌就是“年薪制”。

　　公立醫(yī)院去行政化改革的重要一環(huán)是全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，終形成醫(yī)療人力資源的市場化，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。既然實(shí)施勞動(dòng)合同制，那么月薪多少、年薪幾何，自然就是合同的主要條款。與上述第四條相關(guān)，在法人化的公立醫(yī)院中，勞動(dòng)合同的訂立和執(zhí)行，是公立醫(yī)院的管理自主權(quán)。人力資源總監(jiān)，理應(yīng)是公立醫(yī)院中重要的管理者之一，其聘任由理事會(huì)負(fù)責(zé)。

　　四、三明模式的可復(fù)制性和可持續(xù)性

　　簡言之，三明模式的特征在于通過再行政化的手段推進(jìn)了去行政化改革，但同時(shí)維持甚至強(qiáng)化了很大一部分既有的行政化制度。即便是在走向去行政化的某些方面，例如人事工資制度改革，也有再行政化的舉措。

　　同時(shí)，即便三明模式在一定的地區(qū)(例如福建省)拓展，也會(huì)碰到一些麻煩。三明模式中的去行政化內(nèi)容，在推廣時(shí)沒有問題，但其再行政化內(nèi)容則不然。從九龍治水到獨(dú)龍統(tǒng)攬，在一個(gè)地級(jí)市內(nèi)相對容易實(shí)現(xiàn)，但在一個(gè)省級(jí)區(qū)域則會(huì)困難很多。