2016-12-01 10:16:53
中國醫(yī)改之道，核心就四個字：去行政化。去行政化的要旨在于打破行政機制的既有格局，引入市場機制和社群機制，讓行政機制、市場機制和社群機制以相得益彰的方式發(fā)揮作用，而不是讓行政機制擠壓市場機制、摧毀社群機制。簡言之，理順國家-市場-社會的關(guān)系，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。
行政化是計劃經(jīng)濟體制的特征。行政力量滲透到社會經(jīng)濟生活的方方面面。在計劃經(jīng)濟體系中建立起來的單位體系，尤其是事業(yè)單位體系，更是行政力量滲透并管控社會生活的組織保障。改革開放的實質(zhì)，就是市場力量的興起以及社會力量的成長。實際上就是一個去行政化的過程。去行政化過程在不同的領(lǐng)域有快有慢，在醫(yī)療領(lǐng)域相對較慢。
去行政化的進程在很大程度上必須要由行政力量來推動。但隨便解除某一項行政管控，都牽一發(fā)而動全身。如果行政力量不愿意打破陳規(guī)，或者說市場力量和社會力量尚不足以推動行政力量去變革，那么去行政化就難上加難了。這就是醫(yī)改的謎團和困局所在。去行政化的困局到底能不能突破，在近年紅遍大江南北的“三明模式”中，這個問題的答案顯露出一些端倪。
一、去行政化需要再行政化
三明模式的內(nèi)涵豐富，但具特色、令人印象深刻的是終結(jié)了“九龍治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授權(quán)”下，時任三明市市委常委、三明市副市長的詹積富出任市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，一舉改變有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門由多個領(lǐng)導(dǎo)分管的現(xiàn)狀。
醫(yī)改的目標是去行政化，但實施的第一步卻是再行政化。這看起來困局的進程，源于中國的一項國情，中國行政化的社會經(jīng)濟體制有一個特色，即分散型行政化。
在分散型的行政化體系中，所有單位的運行自然要受到諸多政府部門的影響和制約。因此，整個單位體制呈現(xiàn)為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來，形成等級體系;另一方面，在每一個行政等級上都存在著跨單位的行政機構(gòu)，分別控制著所有單位運行的某一方面。分散型行政化常常表現(xiàn)為紛亂，由于行政權(quán)力分散在不同的政府部門，如果缺乏部門間的有力協(xié)調(diào)，不同部門的舉措自然會步調(diào)不一。
實際上面對這種局面，再行政化的呼聲在醫(yī)療體制內(nèi)部一直有所提及。再行政化的主要目標是將涉及醫(yī)療的所有行政權(quán)力收歸衛(wèi)生行政部門，以便對醫(yī)療服務(wù)的各個鏈條，實施全方位、全環(huán)節(jié)的自上而下的管理，以推動大部制改革。但再行政化取向始終未在龐大的行政體制內(nèi)獲得其他各政府部門的認可。這是新醫(yī)改中許多爭論的根本點。
三明醫(yī)改的再行政化并非落腳于衛(wèi)生行政部門，而落腳于一個新設(shè)獨立機構(gòu)：醫(yī)改辦。醫(yī)改辦首先設(shè)立于中央一級，隨后在全國各地設(shè)立。它是作為一個各級政府普遍設(shè)立，且跨部門政府間協(xié)調(diào)機構(gòu)的存在。然而，在各級政府中醫(yī)改辦大多只是一個協(xié)調(diào)機構(gòu)，其運作方式在很大程度上如政府各部門聯(lián)席會議，共同決議，但意見不一。
二、再行政化之后行政力量究竟要怎么做
醫(yī)改的觀察者需要明確其觀察焦點，方能把握政策環(huán)境變化的大勢。
具體而言，走向去行政化，行政力量的功夫應(yīng)該在如下幾個方面全力施展：
1. 完善全民醫(yī)保，通過醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)，其核心是通過醫(yī)保支付制度改革，形成新的團購型市場機制。
2. 解除各種形式的價格管制，讓醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)平等談判，通過醫(yī)保付費改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費用的快速增長。
3. 破除各種影響市場機制發(fā)揮的行政壁壘，讓醫(yī)療資源的流動可以隨著病人走，讓民間資本能夠順利進入醫(yī)療領(lǐng)域，同時明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的政府規(guī)制，建立各類醫(yī)療機構(gòu)公平競爭的游戲規(guī)則。
4. 推動公立醫(yī)院法人化，完善法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會制度建設(shè)，其要害是政府切實賦予理事會行使醫(yī)院戰(zhàn)略管理的職能，落實醫(yī)院在人財物各方面的管理自主權(quán)。
5. 推進人事制度改革，在公立醫(yī)院中全面推進全員勞動合同制，終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。
三、三明醫(yī)改的措施要點
首先，三明醫(yī)改在醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)的新機制上進行了大膽的探索。醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化是第一步，繼而為重要的是兩條腿走路：一是提高醫(yī)保的支付水平和覆蓋面;二是推進醫(yī)保支付制度改革，形成全新的團購機制。三明市在這兩個方面都有所進展，當然在技術(shù)層面，例如三明市的按病種付費，還存在一些問題。
第二，價格管制導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)部分問題(包括過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)、商業(yè)賄賂等)。打破價格管制，一來需要政府部門解除不必要的管制，例如醫(yī)療服務(wù)項目定價、藥品定價、藥品加價率管制、藥品集中招標等等;二來需要醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間進行談判，用全新的“打包價”代替原來的“數(shù)明細”，這樣才能逐步替代按項目定價。目前在全國各地仍普遍推開藥品零差率和醫(yī)療服務(wù)行政再定價。
第三，三明市在推進社會力量上進展不大。社會力量辦醫(yī)，自然首選人口多、市場大的地方。因此，在一線城市和大城市，醫(yī)療市場放開才是政府施政的重點。但是，公共資源的配置，往往隨著行政級別走，而行政級別越高的地方，就是那些規(guī)模越大的城市。如何突破公共資源配置的行政化，這不是三明模式所能夠解決的。
第四，公立醫(yī)院法人化是公立醫(yī)院改革的核心，其要旨是讓社群機制發(fā)揮作用。法人治理的實質(zhì)是社群治理，即法人的利益相關(guān)者通過協(xié)商互動，確立法人的戰(zhàn)略發(fā)展方向和規(guī)章制度，并且聘請他們所認可的專業(yè)人士實施管理。
第五，大力推進公立醫(yī)院人事工資制度改革，是三明模式的高光特色，即標牌就是“年薪制”。
公立醫(yī)院去行政化改革的重要一環(huán)是全面推進全員勞動合同制，終形成醫(yī)療人力資源的市場化，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。既然實施勞動合同制，那么月薪多少、年薪幾何，自然就是合同的主要條款。與上述第四條相關(guān)，在法人化的公立醫(yī)院中，勞動合同的訂立和執(zhí)行，是公立醫(yī)院的管理自主權(quán)。人力資源總監(jiān)，理應(yīng)是公立醫(yī)院中重要的管理者之一，其聘任由理事會負責。
四、三明模式的可復(fù)制性和可持續(xù)性
簡言之，三明模式的特征在于通過再行政化的手段推進了去行政化改革，但同時維持甚至強化了很大一部分既有的行政化制度。即便是在走向去行政化的某些方面，例如人事工資制度改革，也有再行政化的舉措。
同時，即便三明模式在一定的地區(qū)(例如福建省)拓展，也會碰到一些麻煩。三明模式中的去行政化內(nèi)容，在推廣時沒有問題，但其再行政化內(nèi)容則不然。從九龍治水到獨龍統(tǒng)攬，在一個地級市內(nèi)相對容易實現(xiàn)，但在一個省級區(qū)域則會困難很多。