昨日（10月12日），國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第五次會議第04377號（醫(yī)療衛(wèi)生類414號）提案答復(fù)的函》，針對徐明非委員提出的，建議取消醫(yī)療機構(gòu)藥品耗材“兩票制”提案，進行了回復(fù)。

早在2016年，國家就印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》推動公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中落實“兩票制”。

由于歷史原因，我國藥品流通領(lǐng)域長期處于“多小散亂”的狀態(tài)。因此，該文件一經(jīng)下發(fā)，就引起了行業(yè)震動。

業(yè)內(nèi)普遍認為，“兩票制”實施將極大縮短藥品流通環(huán)節(jié)和規(guī)范藥品流通秩序，這是對醫(yī)藥流通領(lǐng)域的一場大洗牌。

到了2018年，國家多部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》，明確實行高值醫(yī)用耗材分類集中采購，推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”。

隨后，國務(wù)院也發(fā)布了《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，鼓勵各地結(jié)合實際通過“兩票制”等方式減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)。

自此，耗材“兩票制”也在全國各地逐漸推開。

“兩票制”是指藥品（耗材）從生產(chǎn)廠家賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，用“兩票”替代此前常見的七票、八票，以減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝。

自實施以來，“兩票制”起到了規(guī)范流通市場的作用，加快了流通領(lǐng)域的整合和規(guī)模化發(fā)展，是當(dāng)時治理醫(yī)療市場亂象的一項重要措施。

不敢想象，如果“兩票制”真的被取消，會給醫(yī)療行業(yè)帶來多大的影響……

在國家醫(yī)保局看來，集采已經(jīng)有效凈化了藥械流通渠道。在集采所覆蓋的品類中，生產(chǎn)和配送企業(yè)都主動簡化了流通環(huán)節(jié)和開票次數(shù)。這些藥械品種，在一定程度上已實現(xiàn)了從企業(yè)到醫(yī)院的純銷，“兩票制”的作用已經(jīng)不大。

這是否意味著“兩票制”是否已經(jīng)可以退出歷史舞臺？答案是否定的。

醫(yī)保局解釋稱，尚有大量的品種未被新的集采制度覆蓋，還有些競爭不充分的創(chuàng)新品種、獨家品種尚不能納入集中帶量采購。因此，“兩票制”仍然發(fā)揮著重要作用，目前并不適合被取消。

值得注意的是，國家醫(yī)保局表示，“兩票制”不僅不能取消，還會與帶量采購、深化醫(yī)改等相關(guān)政策相結(jié)合，不斷升級，進一步發(fā)揮其作用。

現(xiàn)下，集中帶量采購改革已經(jīng)進入常態(tài)化、制度化新階段。在這一過程，醫(yī)院原有的采購模式正在發(fā)生巨大變革。

有業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)藥產(chǎn)品已經(jīng)由生產(chǎn)企業(yè)主導(dǎo)的“推動模式”改為由采購方主導(dǎo)的“拉動模式”。

在此前的“推動模式”下，企業(yè)采取多級分銷方式是合理的，“多票制”可以降低交易成本。而在“拉動模式”下，經(jīng)銷商失去了作為資金墊付方的價值。“一票制”將成為最合理的模式。

此前，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》要求，要在江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏這11個綜合醫(yī)改試點省推行“一票制”。如果試行順利，未來或?qū)⒃谌珖崎_。

而新制之下，“回款”成為企業(yè)面臨的最大問題。據(jù)了解，有的機構(gòu)回款周期長達12個月甚至更多。

沒有了流通企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)，再加上因集采政策推行而造成的產(chǎn)品利潤下降，生產(chǎn)企業(yè)面臨著巨大的壓力。

為了解決這一問題，去年國家醫(yī)保局下發(fā)了《中央國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》，強調(diào)探索醫(yī)?；鹬苯优c企業(yè)結(jié)算。

近日，福建省醫(yī)保局等多部門聯(lián)合發(fā)布帶量采購相關(guān)文件，明確提出實行貨款統(tǒng)一結(jié)算。除此以外，寧夏、陜西、貴州、天津、遼寧、河南、山東等省份也紛紛開啟試點，推動醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算。

在集采大刀闊斧地改革下，醫(yī)保基金直接結(jié)算已成必然趨勢。一旦回款問題徹底解決，或?qū)⒊蔀?ldquo;一票制”全面落地之時。

這意味著，耗材代理經(jīng)銷模式即將成為過去，經(jīng)銷商的業(yè)務(wù)模式將由原來的代理銷售轉(zhuǎn)變?yōu)榕渌头?wù)。也無疑將使耗材配送朝著實力強勁的大型流通巨頭傾斜，大批中小型經(jīng)銷商加速淘汰。