DRG最新文件下發(fā)

　　日前，福建省醫(yī)療保障局、福建省衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《關于擴大疾病診斷相關分組(DRG)收付費改革試點》的通知，內(nèi)容提出了“先行試點、逐步完善、擴大覆蓋”的有關要求，經(jīng)研究，在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院等3家試點醫(yī)院實際DRG收付費改革有序運行的基礎上，進一步擴大DRG收付費改革試點范圍。

　　其中，福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、廈門大學附屬中山醫(yī)院、廈門市第二醫(yī)院等5家試點醫(yī)院定于2021年7月20日實施DRG收付費。同時，確定省屬、福州市、廈門市、泉州市及部隊等7家三級綜合公立醫(yī)院納入DRG收付費第三批改革試點范圍。

　　它究竟是什么。DRG(Diagnosis Related Groups)，直譯為診斷相關分組，是一種病人分類方案，專門用于醫(yī)療保險預付款制度的分類編碼標準。通常情況下，涉及DRG的體系、設計和管理時，不加“s”，涉及到DRG具體分組時，會加上代表復數(shù)的“s”。 此外還有一個引申概念：DRG-PPS,代表基于疾病病種分類組合的預定額付費制，是國際上廣泛應用的醫(yī)療保險付費方式。 它的存在影響定額預付款。DRG根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，把病人分入500-600 個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。 它的標準影響醫(yī)保支付。DRG是醫(yī)療保險機構就病種的付費標準與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)保的病人時，醫(yī)保機構就該病種的預付費標準向醫(yī)院支付費用，超出部分由醫(yī)院承擔的一種付費制度。 這意味著，在醫(yī)保支付方式改革中，DRG價格標準成為了醫(yī)保向醫(yī)院預付費用的依據(jù)。這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等多方的利益。 它提供了消耗的最高限額。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務前即可預知醫(yī)療資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費水平控制在DRG支付標準之內(nèi)，才有可能盈余，否則對醫(yī)院來說就會虧損。 它影響了醫(yī)院的盈余。DRG支付標準成為醫(yī)院某疾病項目盈虧的臨界點，會調動醫(yī)院積極性，在提供醫(yī)療服務過程中，醫(yī)院為獲得利潤或不虧損，會主動尋求降低成本的方法，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。 它影響耗材的供應與采購。DRG在給醫(yī)院管理帶來變革的同時，對醫(yī)院的藥品、耗材的供應而言也會有隨之而來的變革。 在新的醫(yī)保付費機制的激勵和約束下，醫(yī)院自然會產(chǎn)生主動降低藥品耗材采購價格、控制醫(yī)療成本的動力。 它將使耗材經(jīng)銷商面臨壓力。當DRG的支付標準成為醫(yī)院盈虧的臨界點，在保證醫(yī)療質量的前提下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的過程中，藥品和耗材的總體消耗費用離臨界點越遠，則醫(yī)院盈余越多，如此可以預見藥品和耗材供應商面對的壓力。

　　2021年啟動實際付費

　　本次，福建的這份文件中，對于如何管理作出了詳細的說明：

　　首先是加強病案管理。試點醫(yī)院應進一步加強病案質量管理，落實院內(nèi)病案質量的醫(yī)療組、科室、醫(yī)院三級管控制度。認真開展院內(nèi)病案質量檢查，提高病案首頁的主要診斷和主要操作填寫、編碼準確率。醫(yī)保部門會同衛(wèi)健部門利用國省專家資源，建立病案專家?guī)欤扇∵h程抽查與現(xiàn)場檢查相結合的模式，對DRG收付費問題病案進行審核與評估，對發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，進一步提高醫(yī)院病案質量，切實提高DRG收付費入組與結算的準確率。

　　同時，會開展監(jiān)測考核。為保障DRG收付費持續(xù)健康運行，避免可能存在的分解住院、診斷升級、推諉患者和服務不足等不規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)保部門要開展監(jiān)測考核并加強定點協(xié)議管理，充分利用信息化手段實施智能監(jiān)管，加強對醫(yī)療機構DRG收付費過程監(jiān)管，對于診斷升級造成的實際資源消耗與DRG收費標準的差額部分，經(jīng)組織專家論證，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　衛(wèi)健部門將指導醫(yī)院加強臨床路徑管理，細化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進規(guī)范診療行為和提升醫(yī)療質量，建立與DRG收付費政策相適應的醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價體系，深化公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬制度改革，進一步調動醫(yī)務人員積極性，并將DRG收付費執(zhí)行情況納入公立醫(yī)院的院長績效考核。

　　試點醫(yī)院自主選擇使用的適宜技術僅作為DRG組的成本費用，各試點醫(yī)院不得向患者另行收費。

　　開展區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點地區(qū)的DRG收付費試點醫(yī)院，醫(yī)保部門要落實單列DRG收付費醫(yī)?？傤~預算的要求，促進DRG收付費改革有序推進，探索形成醫(yī)保多元支付方式，提升醫(yī)保基金的使用效率。各統(tǒng)籌區(qū)要對DRG收付費醫(yī)保配套支付政策認真梳理測算，做好職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與既往待遇的平衡銜接，原則上DRG收付費統(tǒng)籌基金支付比例總體不低于原有付費方式參保人員實際報銷比例，保障參保人的權益。

　　2019年，國家醫(yī)保局辦公室曾發(fā)布《關于成立疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點專家組》的通知。

　　文件指出，按照疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作安排，經(jīng)商財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局，成立DRG付費國家試點專家組，為DRG付費國家試點工作提供智力支持。

　　目前，我國正在開始全面實施DRG付費制度改革，根據(jù)國家醫(yī)保局的通知內(nèi)容，各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

　　全面推進

　　國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)曾發(fā)布公告，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費家試點城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號)，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。

　　各試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領導下，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務。一是健全DRG付費的信息系統(tǒng)。

　　各試點城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目編碼的基礎上，根據(jù)DRG付費的要求，完善醫(yī)保付費信息系統(tǒng)，處理好與試點醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)接口，確保試點醫(yī)療機構與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。

　　二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點城市要按照國家制定的DRG分組技術規(guī)范的要求，在核心DRG(A-DRG)的基礎上，根據(jù)當?shù)貙嶋H，制定地方DRG分組體系和費率權重測算等技術標準，實現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。

　　三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點城市要按照國家試點工作組的要求和醫(yī)保信息采集標準，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構上報前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段，按照國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標準采集醫(yī)療機構相關數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報送。

　　四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點城市及所在省份要按照國家DRG付費工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當時實際進一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。

　　五是加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理。要指導參與DRG試點的醫(yī)療機構完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強化醫(yī)療行為、病案編碼、服務質量等方面的監(jiān)管，健全以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。

　　各試點城市在開展DRG試點的同時，要進一步完善醫(yī)?？傤~預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，進一步推進依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫(yī)保支付體系。