2021-07-19 10:32:56
DRG最新文件下發(fā)
日前，福建省醫(yī)療保障局、福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革試點(diǎn)》的通知，內(nèi)容提出了“先行試點(diǎn)、逐步完善、擴(kuò)大覆蓋”的有關(guān)要求，經(jīng)研究，在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院等3家試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際DRG收付費(fèi)改革有序運(yùn)行的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)范圍。
其中，福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院、廈門市第二醫(yī)院等5家試點(diǎn)醫(yī)院定于2021年7月20日實(shí)施DRG收付費(fèi)。同時(shí)，確定省屬、福州市、廈門市、泉州市及部隊(duì)等7家三級(jí)綜合公立醫(yī)院納入DRG收付費(fèi)第三批改革試點(diǎn)范圍。
它究竟是什么。DRG(Diagnosis Related Groups)，直譯為診斷相關(guān)分組，是一種病人分類方案，專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，涉及DRG的體系、設(shè)計(jì)和管理時(shí)，不加“s”，涉及到DRG具體分組時(shí)，會(huì)加上代表復(fù)數(shù)的“s”。 此外還有一個(gè)引申概念：DRG-PPS,代表基于疾病病種分類組合的預(yù)定額付費(fèi)制，是國際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。 它的存在影響定額預(yù)付款。DRG根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。 它的標(biāo)準(zhǔn)影響醫(yī)保支付。DRG是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)保的病人時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。 這意味著，在醫(yī)保支付方式改革中，DRG價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)成為了醫(yī)保向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)。這種付費(fèi)方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等多方的利益。 它提供了消耗的最高限額。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前即可預(yù)知醫(yī)療資源消耗的最高限額，由此醫(yī)院必須將耗費(fèi)水平控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，才有可能盈余，否則對醫(yī)院來說就會(huì)虧損。 它影響了醫(yī)院的盈余。DRG支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)院某疾病項(xiàng)目盈虧的臨界點(diǎn)，會(huì)調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院為獲得利潤或不虧損，會(huì)主動(dòng)尋求降低成本的方法，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。 它影響耗材的供應(yīng)與采購。DRG在給醫(yī)院管理帶來變革的同時(shí)，對醫(yī)院的藥品、耗材的供應(yīng)而言也會(huì)有隨之而來的變革。 在新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的激勵(lì)和約束下，醫(yī)院自然會(huì)產(chǎn)生主動(dòng)降低藥品耗材采購價(jià)格、控制醫(yī)療成本的動(dòng)力。 它將使耗材經(jīng)銷商面臨壓力。當(dāng)DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)院盈虧的臨界點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，藥品和耗材的總體消耗費(fèi)用離臨界點(diǎn)越遠(yuǎn)，則醫(yī)院盈余越多，如此可以預(yù)見藥品和耗材供應(yīng)商面對的壓力。
2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)
本次，福建的這份文件中，對于如何管理作出了詳細(xì)的說明：
首先是加強(qiáng)病案管理。試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，落實(shí)院內(nèi)病案質(zhì)量的醫(yī)療組、科室、醫(yī)院三級(jí)管控制度。認(rèn)真開展院內(nèi)病案質(zhì)量檢查，提高病案首頁的主要診斷和主要操作填寫、編碼準(zhǔn)確率。醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)健部門利用國省專家資源，建立病案專家?guī)?，采取遠(yuǎn)程抽查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的模式，對DRG收付費(fèi)問題病案進(jìn)行審核與評估，對發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，進(jìn)一步提高醫(yī)院病案質(zhì)量，切實(shí)提高DRG收付費(fèi)入組與結(jié)算的準(zhǔn)確率。
同時(shí)，會(huì)開展監(jiān)測考核。為保障DRG收付費(fèi)持續(xù)健康運(yùn)行，避免可能存在的分解住院、診斷升級(jí)、推諉患者和服務(wù)不足等不規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)保部門要開展監(jiān)測考核并加強(qiáng)定點(diǎn)協(xié)議管理，充分利用信息化手段實(shí)施智能監(jiān)管，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG收付費(fèi)過程監(jiān)管，對于診斷升級(jí)造成的實(shí)際資源消耗與DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，經(jīng)組織專家論證，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
衛(wèi)健部門將指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理，細(xì)化臨床路徑表單并納入信息化管理，促進(jìn)規(guī)范診療行為和提升醫(yī)療質(zhì)量，建立與DRG收付費(fèi)政策相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部績效考核評價(jià)體系，深化公立醫(yī)院內(nèi)部薪酬制度改革，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，并將DRG收付費(fèi)執(zhí)行情況納入公立醫(yī)院的院長績效考核。
試點(diǎn)醫(yī)院自主選擇使用的適宜技術(shù)僅作為DRG組的成本費(fèi)用，各試點(diǎn)醫(yī)院不得向患者另行收費(fèi)。
開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)試點(diǎn)地區(qū)的DRG收付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保部門要落實(shí)單列DRG收付費(fèi)醫(yī)保總額預(yù)算的要求，促進(jìn)DRG收付費(fèi)改革有序推進(jìn)，探索形成醫(yī)保多元支付方式，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。各統(tǒng)籌區(qū)要對DRG收付費(fèi)醫(yī)保配套支付政策認(rèn)真梳理測算，做好職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與既往待遇的平衡銜接，原則上DRG收付費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例總體不低于原有付費(fèi)方式參保人員實(shí)際報(bào)銷比例，保障參保人的權(quán)益。
2019年，國家醫(yī)保局辦公室曾發(fā)布《關(guān)于成立疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)專家組》的通知。
文件指出，按照疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)工作安排，經(jīng)商財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局，成立DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)專家組，為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作提供智力支持。
目前，我國正在開始全面實(shí)施DRG付費(fèi)制度改革，根據(jù)國家醫(yī)保局的通知內(nèi)容，各試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
全面推進(jìn)
國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)曾發(fā)布公告，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào))，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市。
各試點(diǎn)城市及所在省份要在國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)。一是健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)。
各試點(diǎn)城市要在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷、手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的基礎(chǔ)上，根據(jù)DRG付費(fèi)的要求，完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，處理好與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，確保試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的順暢對接。
二是制定用于醫(yī)保支付的DRG分組。各試點(diǎn)城市要按照國家制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范的要求，在核心DRG(A-DRG)的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定地方DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付使用的DRG分組框架全國基本統(tǒng)一。
三是統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集。各試點(diǎn)城市要按照國家試點(diǎn)工作組的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)前三年基本數(shù)據(jù)。在模擬測試階段，按照國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，并統(tǒng)一報(bào)送。
四是不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程。各試點(diǎn)城市及所在省份要按照國家DRG付費(fèi)工作組的要求，參與和配合醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程的制定工作，并根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策、經(jīng)辦管理流程和定點(diǎn)管理協(xié)議，不斷健全DRG支付體系。
五是加強(qiáng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要指導(dǎo)參與DRG試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療行為、病案編碼、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管，健全以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的管理機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。
各試點(diǎn)城市在開展DRG試點(diǎn)的同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。