“王阿姨，您最近有點兒氣血不足吧?”從醫(yī)藥箱里取出聽診器和血壓測量儀，呂常鑫俯下身子，一邊給王玉鳳做檢查，一邊耐心地為王玉鳳分析病情，講解注意事項，指導(dǎo)服用藥物。

　　“王阿姨，檢查來看，你肝氣不舒，還心慌，你按照我這個處方開點藥，能夠改善心肌缺血。”說著，呂常鑫把一張剛寫好的處方遞到王玉鳳手中。

　　呂常鑫是長春市南關(guān)區(qū)長通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名家庭醫(yī)生。74歲的王玉鳳是一名心梗患者，也是長通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的簽約“客戶”。呂常鑫和團隊成員全科醫(yī)生鄭嫄嫄、護士長裴雪，經(jīng)常來到王玉鳳家中為老人提供幫助。

　　簽約家庭醫(yī)生，使民眾享有個性化健康服務(wù)成為可能，針對個體的無病預(yù)防、慢病管控、疾病診療也更加精準。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在為“分級診療”打開突破口。長春市衛(wèi)健委相關(guān)負責人介紹，截至2020年底，長春市760余萬總?cè)丝?不含公主嶺市)中，完成家庭醫(yī)生簽約居民284萬人，重點人群簽約率約68.4%。

　　“網(wǎng)格化管理”的探索

　　家庭醫(yī)生是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的臨床醫(yī)師或全科醫(yī)師。通過簽約的方式，家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民建立長期的、穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理服務(wù)。

　　生病了，一個電話，家庭醫(yī)生就會立刻上門。一邊看病，一邊聊天，醫(yī)生和患者就像老朋友。醫(yī)療服務(wù)實現(xiàn)了“私人訂制”。

　　“這家庭醫(yī)生就像是我的健康管家，看病方便了，配藥也省心了。”王玉鳳說。

　　家庭醫(yī)生團隊根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括一名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一名護士、一名公共衛(wèi)生醫(yī)師等。根據(jù)簽約居民不同的需求，家庭醫(yī)生團隊對簽約居民的健康進行分類管理，包括基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)約和轉(zhuǎn)診服務(wù)以及個性化健康管理服務(wù)。

　　疾病預(yù)防、健康管理等是家庭醫(yī)生的“分內(nèi)事”，他們經(jīng)常到社區(qū)甚至居民家中宣講健康知識，提供體檢服務(wù)。家庭醫(yī)生在日常工作中或入戶服務(wù)時，便可以和居民進行簽約，居民也可以通過手機“吉林家庭醫(yī)生小程序”主動向家庭醫(yī)生發(fā)起簽約申請。

　　長春市南關(guān)區(qū)長通社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記彰斗斗說，該社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要推廣的是基礎(chǔ)服務(wù)包，包括給居民建立健康檔案，免費接受居民的健康咨詢，提供健康知識講座，發(fā)放健康教育資料等內(nèi)容。同時，對高血壓、糖尿病等慢性疾病人群進行用藥指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。

　　借助創(chuàng)新社會管理平臺，2011年起，長春市南關(guān)區(qū)便開展了家庭醫(yī)生“網(wǎng)格化管理、組團式服務(wù)”。結(jié)合行政社區(qū)的網(wǎng)格化，南關(guān)區(qū)對轄區(qū)居民進行“分片包干”式的管理。目前由全科醫(yī)師、全科護士、公衛(wèi)人員組成的家庭責任醫(yī)生團隊，已覆蓋了該區(qū)611個網(wǎng)格。

　　“有償服務(wù)包”的創(chuàng)新

　　在長春市大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作中，“朝陽家醫(yī)模式”也是頗受認可的創(chuàng)新模式之一。

　　“現(xiàn)在醫(yī)生每個月都會來我家兩三次，為我檢查身體，指導(dǎo)用藥，還叮囑我日常生活飲食上的注意事項。”今年77歲的齊淑云是朝陽區(qū)南湖新村小區(qū)的居民，十多年前老人患上了類風濕性關(guān)節(jié)炎，雙手指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，嚴重影響了她的日常生活。

　　自從與南湖第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后，齊淑云一個電話，醫(yī)生就上門來看病。漸漸地，齊淑云還在簽約服務(wù)中增加了特色中醫(yī)服務(wù)包，如今，她多年的類風濕性關(guān)節(jié)炎得到了很好的治療和緩解，家庭醫(yī)生為她解決了大難題。

　　“轄區(qū)居民和家庭醫(yī)生團隊簽約，可以享有免費的基礎(chǔ)服務(wù)包，我們還推出了包含中醫(yī)藥特色服務(wù)在內(nèi)的有償服務(wù)包，從初級包幾十塊錢到高級包百余塊錢不等。”長春市朝陽區(qū)南湖第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊長李娜告訴記者，有償服務(wù)包根據(jù)不同人群類型提供不同服務(wù)項目，簽約居民只需支付服務(wù)收費標準中的部分費用，便可享受超值服務(wù)。

　　據(jù)長春市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任張智慧介紹，2014年，朝陽區(qū)在吉林省率先實施了以家庭醫(yī)生契約式服務(wù)為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，2016年，朝陽區(qū)率先在長春市開創(chuàng)試點，打破了社區(qū)間的網(wǎng)格化管理，實施開展自由選擇家庭醫(yī)生團隊的契約式服務(wù)。同時，該區(qū)也是吉林省內(nèi)首家開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核工作的地區(qū)，建立了以簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等為核心的簽約服務(wù)評價考核指標體系。目前該區(qū)23萬人擁有了自己的家庭醫(yī)生。

　　健康關(guān)口前移，家庭醫(yī)生簽約也開始從治病向“治未病”轉(zhuǎn)變。結(jié)合轄區(qū)居民的實際需求，該區(qū)研發(fā)出一些具有特色的團隊服務(wù)內(nèi)容。“比如幫助轄區(qū)內(nèi)簽約居民制定個性化營養(yǎng)餐食譜，組織活動，指導(dǎo)科學健身等。”張智慧說。

　　促進大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生“下沉”，才能讓民眾在治病保健方面得到實實在在的益處。為了提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和方便轄區(qū)居民就診，朝陽區(qū)同區(qū)內(nèi)的吉大一院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、吉林省腫瘤醫(yī)院、吉林省醫(yī)院等多家三甲醫(yī)院建立健康聯(lián)盟，互相簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)上級醫(yī)院下沉社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生上派上級醫(yī)院的良好循環(huán)模式。

　　目前朝陽區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊有60個，團隊成員366名，全科醫(yī)生178名。“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療模式已悄然形成。

　　“分級診療”的主要途徑

　　據(jù)長春市衛(wèi)健委相關(guān)負責人介紹，早在2010年，借著基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺，長春市就在5個主城區(qū)進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索嘗試，服務(wù)內(nèi)容是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)對象主要為建檔的轄區(qū)居民中重點人群。而后，家庭醫(yī)生試點遍地開花，這其中就包括南關(guān)區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理模式，“朝陽家醫(yī)模式”，還有綠園區(qū)普陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“家庭醫(yī)生工作站”等。

　　“分級診療”是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已成為落實分級診療制度的主要途徑，建立完善的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度不僅有望打通分級診療的“任督二脈”，更有助于滿足民眾對長期、連續(xù)健康照護服務(wù)的需求。“家庭醫(yī)生既緩解了大醫(yī)院人滿為患的困境，減少小病大治，有效節(jié)約了醫(yī)療資源，也大大方便了人們的看病就醫(yī)。”長春市衛(wèi)健委相關(guān)負責人說。

　　據(jù)介紹，接下來，長春市將進一步做實做細家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一方面細化簽約服務(wù)內(nèi)容，對不同人群實行分類管理、精準服務(wù)，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合轄區(qū)內(nèi)人群結(jié)構(gòu)和不同健康需求，設(shè)計適宜的個性化簽約服務(wù)包。另一方面優(yōu)化簽約服務(wù)團隊，將疾控部門人員納入家醫(yī)團隊中，提高疾病預(yù)防控制能力，引導(dǎo)二級以上醫(yī)療機構(gòu)中級以上職稱的在職或退休醫(yī)師，加入到家庭醫(yī)生團隊中，為簽約群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。(完)