2018年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案中與醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)的——組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、組建國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局(單獨(dú)組建國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，由國(guó)家市監(jiān)總局管理)、組建國(guó)家醫(yī)療保障局，已經(jīng)有兩大機(jī)構(gòu)改革落地。

　　從兩會(huì)結(jié)束，到3月22日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)正式掛牌，醫(yī)改新棋局落下第一子，效率奇高;國(guó)家市監(jiān)總局在相隔不到20天左右時(shí)間里也塵埃落定，再落一子，速度驚人;再加上網(wǎng)上已經(jīng)流出國(guó)家醫(yī)療保障局的機(jī)構(gòu)設(shè)置，相信不日國(guó)家醫(yī)保局就將揭開神秘面紗，落下第三子，令人期待。

　　破局：

　　杜絕“九龍治水”

　　新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)以來，至今已快十年。在這個(gè)值得紀(jì)念的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，新醫(yī)改的幾大操盤機(jī)構(gòu)迎來了巨大的變革。事實(shí)上，與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保相關(guān)的機(jī)構(gòu)改革，是與此輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的總體原則一脈相承的，那就是重新定義政府、社會(huì)和市場(chǎng)三者的關(guān)系，重新界定政府的職權(quán)邊界，“堅(jiān)持一類事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門統(tǒng)籌，一件事情原則上由一個(gè)部門負(fù)責(zé)，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮”。 對(duì)于此次與醫(yī)改相關(guān)的機(jī)構(gòu)改革的邏輯，陜西省山陽縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局副局長(zhǎng)徐毓才解讀道，取消醫(yī)改辦，看起來好像是弱化了醫(yī)改，實(shí)際上是抓住了醫(yī)改的關(guān)鍵。這個(gè)關(guān)鍵就是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)療是核心，醫(yī)藥是癥結(jié)，醫(yī)保是關(guān)鍵。其中新組建國(guó)家醫(yī)保局是最大亮點(diǎn)，其既不歸屬人社部，也不歸屬衛(wèi)計(jì)委，定格為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，特別明確了其主要職責(zé)：擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。新的改革方案一舉實(shí)現(xiàn)了“三保合一”，完成了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的組織架構(gòu)設(shè)計(jì)，又將價(jià)格、支付、控費(fèi)權(quán)力整合，這不就是醫(yī)改嗎?

　　徐毓才表示，當(dāng)初設(shè)計(jì)的新醫(yī)改總目標(biāo)是，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)提出了近期目標(biāo)和到2020年的遠(yuǎn)期目標(biāo)?，F(xiàn)在看來，近期目標(biāo)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn)。為什么沒有實(shí)現(xiàn)，各有各有的說法，但最根本的問題是醫(yī)改貪多求全，繞著走，敲邊鼓，并沒有抓住核心和關(guān)鍵問題。新的機(jī)構(gòu)改革方案，按組織架構(gòu)看，有利于這些問題的解決，但這僅僅只是解決問題的第一步，并不意味著問題就一定能夠解決，事在“人”為。

　　衛(wèi)柏興則認(rèn)為，當(dāng)前最大的問題還是“藥價(jià)過高”，始終難以解決的原因主要是藥企與醫(yī)院之間強(qiáng)大的壟斷利益鏈、相關(guān)政府部門不作為，“兩票制”對(duì)解決“藥價(jià)過高”問題也是治標(biāo)不治本。這個(gè)問題不解決，看病難和貴的現(xiàn)象就無法從根本上得到有效緩解?，F(xiàn)階段，無論是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，還是醫(yī)保支付改革等，都必須圍繞解決“藥價(jià)虛高”這個(gè)核心，脫離這個(gè)核心的醫(yī)改就是空話。

　　做局：

　　“大衛(wèi)生、大健康”成型

　　新醫(yī)改的主要操盤手之一、原衛(wèi)生部幾經(jīng)變遷，先是于2013年與計(jì)生委合并組建國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，此次又重新組建為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)。這每一次的名稱變化和職能調(diào)整中都蘊(yùn)含著豐富的內(nèi)涵。2013年組建國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，體現(xiàn)了衛(wèi)生和計(jì)劃生育服務(wù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，整合加強(qiáng)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等職責(zé)。此次重新組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，則是將國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、全國(guó)老齡辦等機(jī)構(gòu)的職責(zé)進(jìn)行整合，被視為對(duì)2016年8月19日全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的中央精神的貫徹落實(shí)：推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心。

　　正如《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的說明》所言，人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。為推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，樹立大衛(wèi)生、大健康理念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變到以人民健康為中心，預(yù)防控制重大疾病，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。因此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)作為國(guó)務(wù)院組成部門，其主要職責(zé)是，擬訂國(guó)民健康政策，協(xié)調(diào)推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，組織制定國(guó)家基本藥物制度，監(jiān)督管理公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生應(yīng)急，負(fù)責(zé)計(jì)劃生育管理和服務(wù)工作，擬訂應(yīng)對(duì)人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策措施等。

　　衛(wèi)柏興就表示，這次名稱變化實(shí)質(zhì)上是國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中戰(zhàn)略層面升級(jí)的變化，從治病為中心轉(zhuǎn)為人民健康為中心，把人民的健康放在首位。愿景是好，但現(xiàn)階段還是先讓普通百姓敢看病，看得起病為中心最宜。

　　還有觀點(diǎn)認(rèn)為，從當(dāng)前形勢(shì)和實(shí)際情況來看，醫(yī)改仍然重任在肩，甚至是舉步維艱。表面上來看，深化醫(yī)改職責(zé)放在衛(wèi)健委，似乎沒有國(guó)務(wù)院大招牌響亮，但事實(shí)上這幾年一直是衛(wèi)計(jì)委體改司在承擔(dān)醫(yī)改辦職責(zé)，應(yīng)該說從國(guó)家層面，取消不取消醫(yī)改辦，討論意義已經(jīng)不大，從操作層面來看，醫(yī)改是加強(qiáng)還是減弱，變數(shù)在于醫(yī)保局的作用發(fā)揮。

　　謀局：

　　“統(tǒng)一開放”的市場(chǎng)體系

　　對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)來說，此前的國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局是“人人敬畏”的一個(gè)機(jī)構(gòu)，但此次改革不再設(shè)立，而是重新組建副部級(jí)的國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，由國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局進(jìn)行管理，而且只設(shè)到省一級(jí)，地市一級(jí)不單獨(dú)設(shè)立。那么，這會(huì)不會(huì)降低相關(guān)藥品監(jiān)管政策的出臺(tái)與推行力度，使基層的藥品監(jiān)管被弱化?

　　對(duì)此，陜西省山陽縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局副局長(zhǎng)徐毓才和衛(wèi)柏興(北京)醫(yī)藥科技有限公司CEO降藥價(jià)網(wǎng)創(chuàng)始人衛(wèi)柏興都表達(dá)了相同的觀點(diǎn)：藥品的特殊性決定了藥品監(jiān)督管理的專業(yè)性，藥監(jiān)部門的職能無可替代，所以，今后相關(guān)監(jiān)管政策出臺(tái)和推行力度不會(huì)降低。同時(shí)，地市級(jí)不單獨(dú)設(shè)立，由市場(chǎng)監(jiān)管部門統(tǒng)一承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)，三合一后既提升了辦事效率，同時(shí)也形成了集中監(jiān)管，所以基層的藥品監(jiān)管也不會(huì)被弱化。

　　事實(shí)上，此次國(guó)家層面組建國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局，是為了“堅(jiān)持一類事項(xiàng)原則上由一個(gè)部門統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個(gè)部門負(fù)責(zé)，加強(qiáng)相關(guān)機(jī)構(gòu)配合聯(lián)動(dòng)，避免政出多門、責(zé)任不明、推諉扯皮”。在之前國(guó)家工商總局、國(guó)家質(zhì)檢總局、國(guó)家食藥監(jiān)總局“三合一”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合國(guó)家發(fā)改委的價(jià)格監(jiān)督檢查與反壟斷執(zhí)法，商務(wù)部的經(jīng)營(yíng)者反壟斷執(zhí)法，以及原國(guó)務(wù)院反壟斷委員會(huì)辦公室的職責(zé)，以改革市場(chǎng)監(jiān)管體系，實(shí)行統(tǒng)一的市場(chǎng)監(jiān)管，是建立統(tǒng)一開放、競(jìng)爭(zhēng)有序的現(xiàn)代市場(chǎng)體系之關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？紤]到藥品的特殊性，單獨(dú)設(shè)立國(guó)家藥監(jiān)局。從中可以窺探，近年來食藥監(jiān)總局推行的一系列涉及藥品注冊(cè)、審評(píng)審批等方面的改革措施，會(huì)繼續(xù)的、一如既往地強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)，并且，市場(chǎng)監(jiān)管和反壟斷方面的力度，無疑會(huì)加大。另外，從國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局和國(guó)家藥監(jiān)局的人事安排上，也可以看出國(guó)家保持藥品監(jiān)管政策延續(xù)性的意圖。作為中國(guó)藥品審評(píng)審批改革的堅(jiān)實(shí)推動(dòng)者和藥品生態(tài)鐵腕的變革者，此次畢井泉出任國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局的黨組書記，將在宏觀指導(dǎo)和組織保障方面發(fā)揮更大的作用;具備多年地方藥品監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)的焦紅出任國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)，下一步中國(guó)藥品監(jiān)管方向已可窺見一斑。

　　控局：

　　“三保合一”顛覆藥招模式

　　新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，被很多人士認(rèn)為是此次政府機(jī)構(gòu)改革的亮點(diǎn)之一。按照政府機(jī)構(gòu)改革方案，國(guó)家醫(yī)療保障局的職責(zé)是擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。

　　該改革方案一出來，就在行業(yè)引起熱議，被認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合“三保合一”終于有了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。今后，作為藥品采購(gòu)最大的支付方，國(guó)家醫(yī)保局有望成為新醫(yī)改引擎，徹底顛覆當(dāng)前的藥品招標(biāo)采購(gòu)模式。

　　徐毓才就此分析道，按照組織架構(gòu)設(shè)計(jì)和職權(quán)職責(zé)，國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)該成為我國(guó)新醫(yī)改的主要推動(dòng)者，但能否如愿，還要走著看。這個(gè)擁有相當(dāng)權(quán)力的新機(jī)構(gòu)，需要一個(gè)既專業(yè)又有決策力、執(zhí)行力的局長(zhǎng)。這位局長(zhǎng)，要有改革精神、改革魄力，以及膽略與智慧。除此而外，還要得到地方各級(jí)政府的高度重視。從9年醫(yī)改的結(jié)果看，地方政府對(duì)醫(yī)改結(jié)果影響太大。從國(guó)家藥品采購(gòu)政策的走向看，原來由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)問題太多，實(shí)際上已經(jīng)被很多地方所拋棄。起碼“招標(biāo)”不應(yīng)該再繼續(xù)，集中采購(gòu)倒是可能會(huì)堅(jiān)持。但隨著醫(yī)保支付制度改革的深化，特別是“按病種付費(fèi)”為主的支付方式的推行，藥品采購(gòu)和藥品價(jià)格應(yīng)該由市場(chǎng)決定，這一點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)藥價(jià)格改革政策已經(jīng)明確了，因此，藥品招標(biāo)應(yīng)該廢除。

　　收局：

　　“三明醫(yī)改”走上前臺(tái)

　　在很多人的心目中，此次國(guó)家層面組建醫(yī)療保障局，有似曾相識(shí)之感。因?yàn)樵诖酥?，醫(yī)改急先鋒福建省三明市，就率先在全國(guó)設(shè)立了醫(yī)療保障管理局(基金管理中心)。那么，此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革組建國(guó)家醫(yī)療保障局，是否預(yù)示著三明醫(yī)改模式將在全國(guó)得以推行?

　　徐毓才和衛(wèi)柏興兩位專家都認(rèn)為很有可能。因?yàn)槿魇嗅t(yī)療保障管理局成立的背景，就是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金面臨入不敷出的崩盤風(fēng)險(xiǎn)，基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)達(dá)1748.64萬元。因此，三明市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)同志意識(shí)到，建立集醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供給于一身的體制勢(shì)在必行，部門分治格局已難擔(dān)當(dāng)引領(lǐng)深化醫(yī)改的重任。隨后，三明市成立了市醫(yī)療保障基金管理中心，將“三醫(yī)”職責(zé)整合到市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，黨委充分授權(quán)，由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管，啟動(dòng)了“三保合一”的有力舉措，使醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中發(fā)揮了關(guān)鍵的杠桿作用。最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹋ぬ潪橛幤氛胁哨呌诤侠?，過度醫(yī)療受到遏制。三明模式收效明顯，其推向全國(guó)的呼聲一直不絕于耳。此次國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，可謂順應(yīng)了民意。

　　但兩位專家也分析認(rèn)為，國(guó)家醫(yī)療保障局與三明市設(shè)立的醫(yī)療保障管理局還是有一些區(qū)別。國(guó)家醫(yī)療保障局直屬于國(guó)務(wù)院，與財(cái)政部、衛(wèi)健委、國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局是平級(jí)關(guān)系，而三明和福建的醫(yī)療保障管理局歸財(cái)政部門管理。

　　徐毓才最后強(qiáng)調(diào)：國(guó)家醫(yī)療保障局這個(gè)強(qiáng)力部門的出現(xiàn)，標(biāo)志著國(guó)家在醫(yī)改方面已經(jīng)找到了問題的關(guān)鍵點(diǎn)，下定決心要取得突破，從而取信于民。