節(jié)前，媒體報道，河北醫(yī)保對84家醫(yī)療機構點名曝光，其中一家醫(yī)療機構(唐山厚德康復醫(yī)院)存在賬實不符、患者住院期間不在院治療等問題，被依據(jù)“服務協(xié)議”暫停醫(yī)保服務九十天并拒付相關費用，其余83家醫(yī)療機構存在違反“服務協(xié)議”問題，處以拒付相關費用。

　　這被處罰及點名的84家醫(yī)療機構有民營也有公立，有診所也有社區(qū)服務中心，甚至還有三甲(開灤總醫(yī)院)。這一事件似乎表明：醫(yī)保對醫(yī)院動手了。

　　醫(yī)療費用飆升，成為醫(yī)保的頭痛事

　　新醫(yī)改提出的總目標就是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

　　到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，……

　　然而現(xiàn)實情況是，新醫(yī)改并沒有全面實現(xiàn)上述目標，醫(yī)?；鹬С鰤毫薮?，面臨五大挑戰(zhàn)，一是醫(yī)療費用迅猛增長，大大超過醫(yī)療保險基金的增速，二是基金支出渠道不斷增多，諸如大病保險、貧困保障、簽約服務等都在眼瞅著醫(yī)?；疬@塊大蛋糕，致使一百基金不堪重負，只得寅吃卯糧;三是老齡化洶涌而來，醫(yī)保基金支出面臨空前壓力;四是醫(yī)養(yǎng)結合被叫得越來越響，會不會成為醫(yī)?；鸬?ldquo;碩鼠”?五是一直在努力要破除的“以藥養(yǎng)醫(yī)”還缺乏得力有效的破解之法。

　　2008年新醫(yī)改啟動前一年，全國衛(wèi)生總費用達14535.4億元，其中個人支出5875.9億元，占40.4%)。人均衛(wèi)生費用1094.5元，而到了2016年，全國衛(wèi)生總費用直達46344.9億元，增長3.19倍，其中個人衛(wèi)生支出13337.9億元(占28.8%)，盡管占比由40.4%下降到28.8%，但還是增長了2.3倍。人均衛(wèi)生總費用3351.7元也增長了3.03倍，這也就是為什么老百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高的原因。

　　控費是醫(yī)保局的頭等大事!

　　順應時代需求，2015年10月，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知，對于如何控費提出具體要求。

　　措施有8項：規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，重點加強對用藥、耗材、大型醫(yī)學檢查等行為的監(jiān)管;強化醫(yī)療機構內控制度，提高內部運行效率;嚴格控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設，嚴格控制建設標準;降低藥品耗材虛高價格，完善藥品集中招標采購，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購;推進醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范診療行為的內在激勵機制;破除以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院科學的補償機制;構建分級診療體系，提高醫(yī)療服務體系的整體效率;實施全民健康促進和健康管理，從源頭上控制醫(yī)療費用增長。

　　2016年6月20日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》，要求各省(區(qū)、市)要確定本地區(qū)年度醫(yī)療費用增長幅度，即不超過10%。并對完不成任務的醫(yī)療機構及其負責人實行問責：

　　一是加強費用監(jiān)測，建立費用監(jiān)測體系，定期對費用控制情況進行排序、公示。

　　二是建立掛鉤機制，將費用控制情況與公立醫(yī)院基建投入、設備購置投入、重點學(專)科建設投入、財政撥款預算安排等掛鉤;與公立醫(yī)院等級評審準入、新增床位和大型醫(yī)用設備配置審批等掛鉤;與所屬公立醫(yī)院目標管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍掛鉤;與醫(yī)務人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等績效考核評價掛鉤。

　　三是要求各地把控制醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標，結合實際情況，研究制訂本地區(qū)的具體實施方案，相關部門統(tǒng)籌推進綜合改革，形成控制醫(yī)療費用不合理過快上漲的長效機制。

　　2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建中華人民共和國國家醫(yī)療保障局，作為國務院直屬機構，為副部級。

　　而按照改革方案，組建國家醫(yī)療保障局是為完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。具體是將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合。

　　而這個集醫(yī)保支付、價格談判、藥品采購權利于一身的超級醫(yī)保局真可謂是使命光榮，道艱且阻。而要做的可謂立竿見影的事恐怕除了控費還是控費，所以在巧借東風(電影《我不是藥神》，總理批示)的形勢下極力推行“化療藥談判”采購。

　　醫(yī)療機構無法逃避，必須直面應對!

　　對于醫(yī)療保險實行協(xié)議管理，早在2015年人社部就印發(fā)過《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)，協(xié)議對費用控制提出過明確的要求。因此醫(yī)保局按照“服務協(xié)議”對醫(yī)療機構實行制裁也是理所當然，也是依“法”辦事。

　　不但如此，如果醫(yī)療機構再不規(guī)范管理，被依法認定為騙取醫(yī)療保險基金，那可要承擔更大更嚴重的法律責任了，也不僅僅是暫停醫(yī)保服務、拒付相關費用了，很可能要受牢獄之災。

　　2014年4月24日，第十二屆全國人大常委會第八次會議對《刑法》第二百六十六條進行了解釋，確定以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險基金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財務的行為，即應當認定為詐騙罪。

　　另外，河北醫(yī)保對84家醫(yī)療機構點名曝光的新聞中也對各定點醫(yī)療機構的給出了建議和提醒。而這些建議，也許更是有的放矢，新聞能夠引起所有醫(yī)療機構重視。其中指出：

　　各定點醫(yī)療機構要不斷加強醫(yī)保病人住院管理，規(guī)范書寫住院病歷和各種記錄，做到病程記錄、醫(yī)囑、檢查報告等與上傳信息一致。堅決杜絕偽造病歷、檢查、檢驗報告單、治療記錄等虛假行為;堅決杜絕掛床、疊床等行為;堅決杜絕以回扣、免費食宿或其它不正當減免等手段誘導住院行為。

　　對上述等問題，醫(yī)保部門將重點檢查，一經(jīng)查實，按有關規(guī)定予以暫停醫(yī)保服務、終止協(xié)議等處理，涉及違法犯罪的，移交司法部門處理。