國(guó)家醫(yī)療保障局“三定”方案流出，醫(yī)械營(yíng)銷(xiāo)大顛覆到來(lái)。集醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)用耗材(含藥品)定價(jià)、招標(biāo)采購(gòu)、監(jiān)督于一身的“超級(jí)醫(yī)保局”將是促成這一顛覆的決定因素。

　　而在全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革下，將可能徹底改變醫(yī)生診療行為，從而直接影響到醫(yī)用耗材結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使得藥械營(yíng)銷(xiāo)的規(guī)則被顛覆。 昨晚獲悉，《國(guó)家醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》)現(xiàn)已經(jīng)過(guò)中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室審核，已被國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)。國(guó)家醫(yī)療保障局是國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，為副部級(jí)。

　　《規(guī)定》明確了國(guó)家醫(yī)保局的主要職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)以及行政編制等。

　　其中，國(guó)家醫(yī)保局的主要職責(zé)包括以下十一項(xiàng)：

　?。ㄒ唬M定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的法律法規(guī)草案、政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，制定部門(mén)規(guī)整并組織實(shí)施。

　?。ǘ┙M織制定并實(shí)施醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障基金支付方式改革。

　?。ㄈ┙M織制定醫(yī)療保障籌資和待遇政策，完善動(dòng)態(tài)調(diào)整和區(qū)城調(diào)劑平衡機(jī)制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立健全與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制。組織擬訂并實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革方案。

　　（四）組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實(shí)施。

　?。ㄎ澹┙M織制定藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格合理確定和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)建立市場(chǎng)主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。

　　（六）制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。

　?。ㄆ撸┲贫ǘc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法并組織實(shí)施，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

　?。ò耍┴?fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理、公共服務(wù)體系和信息化建設(shè)。組織制定和完善異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算政策。建立健全醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。開(kāi)展醫(yī)療保障領(lǐng)城國(guó)際合作交流。

　?。ň牛┩瓿牲h中央、國(guó)務(wù)院交辦的其他任務(wù)。

　?。ㄊ┞毮苻D(zhuǎn)變。國(guó)家醫(yī)療保障局應(yīng)完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，建立健全覆蓋全民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障水平確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　（十一）與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的有關(guān)職責(zé)分工。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局等部門(mén)在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面加強(qiáng)制度、政策銜接，建立溝通協(xié)商機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)改革，提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平。

　　國(guó)家醫(yī)保局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)屬副司局級(jí)，包括辦公室、規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司、待遇保障司、醫(yī)藥服務(wù)管理司、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司、基金監(jiān)管司等6個(gè)司局級(jí)機(jī)構(gòu)。

　　這其中，醫(yī)藥服務(wù)管理司負(fù)責(zé)擬訂醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實(shí)施。擬訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議和支付管理、異地就醫(yī)管理辦法和結(jié)算政策。組織推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。組織開(kāi)展藥品醫(yī)用耗材、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。

　　醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司負(fù)責(zé)擬訂藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)等政策并組織實(shí)施建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。擬訂藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)、配送及結(jié)算管理政策并監(jiān)督實(shí)施，推進(jìn)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)。 　　國(guó)家醫(yī)療保障局機(jī)關(guān)行政編制80名。設(shè)局長(zhǎng)1名，副局長(zhǎng)4名，正副司長(zhǎng)職數(shù)21名。

　　實(shí)際上，顛覆醫(yī)療器械的營(yíng)銷(xiāo)，不僅表現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保局全權(quán)把握醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)，更表現(xiàn)在按病種付費(fèi)與醫(yī)保支付改革的聯(lián)系上，因?yàn)榘床》N付費(fèi)將極大的改變醫(yī)生的診療行為。此前也做過(guò)以下分析：

　　3月20日，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)刊出《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《通知》)。

　　《通知》再次強(qiáng)調(diào)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))，全面推行以按病種付費(fèi)為重點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，2018年國(guó)家統(tǒng)一確定100個(gè)以上的病種，指導(dǎo)各地推進(jìn)實(shí)施。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

　　其實(shí)，為控制醫(yī)療費(fèi)用，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革等，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2017年8月30日印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》。

　　截止文件印發(fā)時(shí)，臨床路徑累計(jì)印發(fā)數(shù)量達(dá)到1212個(gè)，涵蓋30余個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本實(shí)現(xiàn)臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。

　　相比于過(guò)去長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行的醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)將極大改變醫(yī)生的診療行為。

　　關(guān)于過(guò)去長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)保按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾曾撰文分析，在現(xiàn)有按項(xiàng)目的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，某種程度上雖然能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象。

　　在按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，只要醫(yī)院針對(duì)醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)的品種，理論上就可以納入醫(yī)保支付(報(bào)銷(xiāo))范圍。又由于過(guò)去醫(yī)院有15%的藥品加成收益(2015年之前)或私下議價(jià)返利，銷(xiāo)售藥品就成為了醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。

　　再加上存在給予醫(yī)生回扣等違規(guī)行為，自然，醫(yī)生在診療過(guò)程中，傾向于多用藥、用貴藥。

　　而在按項(xiàng)目付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)生收受回扣行為和醫(yī)院的利益并不矛盾，相反，醫(yī)生回扣行為某種程度上還可以增加醫(yī)院的收益(回扣多、藥價(jià)貴，藥價(jià)貴醫(yī)院加成收益也就多)，所以難以產(chǎn)生醫(yī)院約束醫(yī)生回扣行為的內(nèi)生動(dòng)力。

　　約束及稽查醫(yī)生回扣行為似乎成了糾風(fēng)辦、紀(jì)委、衛(wèi)計(jì)委等主管部門(mén)的事情，醫(yī)院的實(shí)際動(dòng)力并不大，睜一只眼閉一只眼的現(xiàn)象廣泛存在。也就造成了藥企靠回扣營(yíng)銷(xiāo)制勝的亂象。

　　而按病種付費(fèi)是一種包干制，醫(yī)院給醫(yī)?；颊咴谠\療過(guò)程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費(fèi)用成本，銷(xiāo)售藥品不再是醫(yī)院的利潤(rùn)來(lái)源。

　　按照社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的說(shuō)法，在按病種付費(fèi)之下，醫(yī)生享有剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)。也就是“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則。

　　也就是說(shuō)，在按病種付費(fèi)下，每個(gè)病種被預(yù)先設(shè)置一定的報(bào)銷(xiāo)金額，節(jié)省下來(lái)的是醫(yī)院自己的，醫(yī)院花超了則要自行負(fù)擔(dān)部分。顯然，醫(yī)院不會(huì)做賠本的生意。

　　這樣一來(lái)，醫(yī)生考慮的就不是以往的通過(guò)多檢查、多開(kāi)藥等創(chuàng)收，而是節(jié)省診療費(fèi)用。畢竟在按病種付費(fèi)下，醫(yī)生在診療過(guò)程中省錢(qián)反而是在為自己和醫(yī)院賺錢(qián)了。

　　在這種付費(fèi)機(jī)制下，當(dāng)病種費(fèi)用包干以后，醫(yī)生如果繼續(xù)有回扣行為，就會(huì)直接損害醫(yī)院的收益，若回扣多必然導(dǎo)致藥價(jià)高，從而使在打包費(fèi)用之內(nèi)，減少了醫(yī)院的收益，醫(yī)生的回扣行為和醫(yī)院利益成了矛盾的、對(duì)立。

　　那么，過(guò)去醫(yī)院對(duì)醫(yī)生回扣行為“睜一只眼閉一只眼”的做法就會(huì)發(fā)生改變。

　　在包干制新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院就有了約束醫(yī)生回扣行為的內(nèi)生動(dòng)力，必然會(huì)改變對(duì)科室(醫(yī)生)的考核規(guī)則，在醫(yī)院新的考核規(guī)則下，醫(yī)生的回扣行為的約束很可能由過(guò)去的“糾風(fēng)辦”變成了“臨床科主任”，糾風(fēng)辦等管醫(yī)生回扣行為難度很大，但科主任管醫(yī)生不拿回扣應(yīng)該難度不大。