大醫(yī)院處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，醫(yī)務人員長期保持高負荷的勞動狀態(tài)，與此同時，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀……記者了解到，為扭轉(zhuǎn)這一格局，分級診療已被確立為本輪醫(yī)改第一要務和重中之重。衛(wèi)計委近日密集推介多地分級診療經(jīng)驗，各地在限制大醫(yī)院過度擴張、提升基層衛(wèi)生服務能力等方面推出一系列措施，并將進一步推廣。

　　經(jīng)驗 衛(wèi)計委密集推廣分級診療典型

　　衛(wèi)計委近日召開新聞發(fā)布會，介紹多地醫(yī)改經(jīng)驗。發(fā)布會內(nèi)容顯示，分級診療已成為本輪醫(yī)改第一要務和重中之重，并在實踐探索中涌現(xiàn)一批典型和亮點。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是目前醫(yī)藥行業(yè)的熱門詞匯，四川省借助互聯(lián)網(wǎng)發(fā)力，推出“搭建一個平臺，成立兩個中心，構(gòu)建三項制度”的方案，遠程診療、慢病管理，都成為互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合分級診療方面的切入點。

　　據(jù)四川省衛(wèi)計委負責人介紹，“一個平臺”就是在全國率先建成“健康四川”便民服務云平臺，接入350家醫(yī)院，導入7000萬份健康檔案、4000萬份新農(nóng)合檔案，每月提供90余萬個號源。“兩個中心”就是設(shè)立了四川省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理指導中心、四川大學華西醫(yī)院和省人民醫(yī)院兩家省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中心。“三項制度”就是建立了備案制度、CA認證制度和患者實名預約及就診記錄保存制度。去年9月以來，全省網(wǎng)上預約掛號495.3萬人次，線上支付179.6萬人次，檢查檢驗結(jié)果查詢334.7萬人次，遠程會診、影像和心電診斷82.7萬人次，慢性病管理服務13.2萬人次。

　　如果說互聯(lián)網(wǎng)可以把一個市、省的醫(yī)療需求整合到一個平臺，那么醫(yī)聯(lián)體對于醫(yī)院來講就是落實分級診療的重要方式。陜西省延安市、河南省牟中縣成為這方面的典型。

　　延安市以延安大學附屬醫(yī)院為總醫(yī)院，吸納市縣公立醫(yī)院為分院，組建了延安醫(yī)療集團。與2014年相比，2015年總醫(yī)院的門診人次、出院人次和手術(shù)例數(shù)分別降低了12.9%、6.52%和10.3%。2016年第一季度，門診人次比上年同期降低了9.8%。

　　牟中縣的三家縣級公立醫(yī)院分別和13家鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)建立對口幫扶、協(xié)同發(fā)展合作關(guān)系，共建協(xié)作病區(qū)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，為患者提供高效快捷的轉(zhuǎn)診服務。鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)向縣級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的病人近1.3萬余例，縣級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)病人3150例。

　　此外，今年三季度，衛(wèi)計委曾在多地調(diào)研，選擇了福建省廈門市、江蘇省淮安市等一批分級診療試點典型。

　　核心 分級診療已被確立為“第一要務”

　　分級診療一般是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療。以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”模式，讓一部分常見病、慢性病的診療分流在基層醫(yī)院，從而提高優(yōu)質(zhì)稀缺醫(yī)療資源的配置效率。

　　據(jù)了解，分級診療目前已經(jīng)在事實上被確定為本輪醫(yī)改的第一要務和重中之重。根據(jù)近日舉行的全國衛(wèi)生與健康大會上確定的醫(yī)改工作思路，醫(yī)改要建成五個制度，排在第一的是分級診療制度，第二是現(xiàn)代醫(yī)藥管理制度，第三是全民醫(yī)保制度，第四是藥品供應保障制度，第五是綜合監(jiān)管制度。

　　2017年將成為分級診療推進的關(guān)鍵時間節(jié)點。根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，2017年分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，體現(xiàn)在核心的任務量要求是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)達標率≥95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

　　記者了解到，長期以來，我國許多大醫(yī)院快速擴張，對于醫(yī)療資源的虹吸效應日趨明顯。如何強化基層，同時做到消減過度膨脹的大醫(yī)院體量，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才和患者向基層的雙回歸，仍有很多難題待解。

　　根據(jù)華中科技大學教授方鵬騫編撰的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2015——中國公立醫(yī)院改革與發(fā)展專題》，新醫(yī)改以來，盡管基層診療人次一直占多數(shù)，但大醫(yī)院的上升速度卻更快。2014年，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務比例從59.1%下降到57.4%，而大醫(yī)院從37.5%上升到39.1%。住院服務方面，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的差距仍在擴大。到2014年，大醫(yī)院的住院量近四倍于基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　下沉 “強基層”方案成共識

　　有醫(yī)改專家認為，分級診療制度在推進過程中仍然面臨不少困難，其中根本的問題是，基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平相對薄弱，患者不夠信任，影響了分級診療的實施。

　　“基層能力不強仍是一大短板，下一步將更大力度地補短板。”江蘇省衛(wèi)計委主任王詠紅表示，在進一步加強基層機構(gòu)建設(shè)的同時，下一步將深化完善基層機構(gòu)運行機制改革，提升服務能力，充分調(diào)動基層機構(gòu)和人員積極性。在分級診療制度上，將全面推行市區(qū)一體化、縣鄉(xiāng)村一體化改革，盡快使所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部加入醫(yī)聯(lián)體，并建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

　　達到“強基層”的目的，基層必須有患者認可的醫(yī)生。衛(wèi)計委體改司司長梁萬年表示，今年將著力醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約兩個方面，落實分級診療。一是醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，把基層強起來，讓老百姓放心去，把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層。二是實行家庭醫(yī)生簽約。“基層首診，就是要把健康責任實行連續(xù)性的、責任式的管理，這種服務模式必須建立。”他說。

　　在這一領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以發(fā)揮巨大作用。業(yè)內(nèi)人士建議，盡快出臺相關(guān)政策，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院鏈接基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)，鼓勵民營力量進入基層醫(yī)療領(lǐng)域。同時，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠程診療費納入醫(yī)保，實現(xiàn)在線醫(yī)保支付，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院普及提供有利條件。

　　社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬對《經(jīng)濟參考報》記者表示，大醫(yī)院門診當中有百分之六七十并不需要到大醫(yī)院來看，有一部分人通過互聯(lián)網(wǎng)問診或者咨詢就可以解決問題，這樣就可以減少一部分盲目到三甲醫(yī)院看病的患者。此外，到三甲醫(yī)院復診的人次超過60%，通過互聯(lián)網(wǎng)又可以截留相當一部分。這不僅僅是幫老百姓節(jié)省了成本，也幫醫(yī)生節(jié)省了大量的成本，讓他們有更多時間為需要他們的患者服務。

　　此外，按照目前醫(yī)改思路，公立醫(yī)院規(guī)模的過度擴張將受到嚴格控制，讓公立醫(yī)院回歸本位，就是要做好疑難雜癥的診斷和治療，同時要承擔醫(yī)療中心和人才培訓中心的功能。

　　同時，加快醫(yī)療服務價格調(diào)整，基于藥品加成取消后的“騰籠換鳥”為醫(yī)療服務價格調(diào)整騰出空間，盡力以收益補足大醫(yī)院的“分流”損失。