2022-09-06 16:34:53
9月1日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《國家醫(yī)?；痫w行檢查云南反饋會召開2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)共涉及疑似違規(guī)金額1677.84萬元》，公布了國家醫(yī)保飛檢組在云南飛檢的最新情況。
文章稱，8月31日，2022年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查云南反饋會在昆明召開。飛行檢查組組長孫曉燦介紹，此次飛行檢查共歷時13天（含信息人員先期抵達(dá)3天），主要通過數(shù)據(jù)篩查、調(diào)閱病歷、查閱文件等方式進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題如下：
昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院共涉及醫(yī)保管理、醫(yī)療及財務(wù)等三大類41項問題，涉及疑似違規(guī)金額983.15萬元；
昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院共涉及醫(yī)保管理、醫(yī)療及財務(wù)等三大類46項問題，涉及疑似違規(guī)金額694.69萬元。
檢查發(fā)現(xiàn)，上述2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均涉及超醫(yī)保限定支付范圍、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解住院、過度檢查診療等問題。
此外，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院還涉及1項高靠診斷問題，昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院還涉及2項分解收費問題。
同時，飛行檢查組結(jié)合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗嶋H對昆明市醫(yī)療保險管理局進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)11項具體問題，包括經(jīng)辦管理規(guī)程不夠完善，內(nèi)控制度建設(shè)和“兩定”考核辦法不健全，信息平臺管理存在漏洞，醫(yī)保醫(yī)師管理不規(guī)范，賬戶支取審核不規(guī)范，醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)有缺失，審核結(jié)算程序有待提高等。
反饋會現(xiàn)場，飛行檢查組向云南省醫(yī)保局當(dāng)面移交檢查資料，要求針對移交問題嚴(yán)格依法依規(guī)、依照程序逐條對應(yīng)落實處理，并將整改落實情況報告于30個工作日內(nèi)反饋至國家醫(yī)保局。
孫曉燦介紹說，8月30日，云南省醫(yī)保局印發(fā)緊急通知，要求全省定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題和違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}開展自查自糾；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院在飛檢組初步反饋問題后連續(xù)召開3個專題會議研究部署整改事宜，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了約談。
反饋會召開當(dāng)天，云南省醫(yī)保局正式啟動2022年度省內(nèi)醫(yī)保飛行檢查工作。云南省醫(yī)保局黨組書記、局長王艷君表示，將切實擔(dān)負(fù)起整改主體責(zé)任，深入剖析問題成因，迅速制定整改方案，細(xì)化整改目標(biāo)、整改單位和完成時限，分類建立整改臺賬，實行“對賬銷號”管理，舉一反三補(bǔ)齊短板。
同時，嚴(yán)格按照飛檢后續(xù)處理流程，依法依規(guī)、實事求是對2家醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}進(jìn)行核實、查處，對涉嫌欺詐騙保的，依法嚴(yán)肅處理。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)人員表示，醫(yī)保部門要責(zé)令被檢機(jī)構(gòu)及時退回違法違規(guī)資金并依法依規(guī)進(jìn)行處罰，對相關(guān)人員進(jìn)行處理，涉及黨員、公職人員的按照相關(guān)規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；督促被檢機(jī)構(gòu)立即開展全面自查自糾，查找院內(nèi)管理制度漏洞，補(bǔ)齊醫(yī)保基金使用管理短板，并在全省范圍開展類似問題排查整治。
本次全國飛檢行動與以往有所不同，從檢查組入駐地方開始就接連披露大量檢查細(xì)節(jié)和流程，所查問題幾乎同步更新，引發(fā)行業(yè)極大關(guān)注。
8月25日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見聞 不放過任何一個疑點》，透露“醫(yī)療-骨科組”在云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查細(xì)節(jié)。
骨科手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格，復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費等都被一一核對。檢查組成員看費用清單、看病案首頁、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點。
中紀(jì)委最新發(fā)文中也透露，發(fā)現(xiàn)骨科耗材手術(shù)數(shù)目和記賬數(shù)目不匹配、心內(nèi)科復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費重復(fù)收取等問題。
緊接著，8月29日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站再次發(fā)文，透露“心內(nèi)組”“骨科組”“集采組”等醫(yī)保飛檢成員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的具體問題。
心內(nèi)組發(fā)現(xiàn)的疑似問題主要包括：尿沉渣定量等無指征檢查，Ⅰ級護(hù)理未降低護(hù)理級別，重復(fù)收取復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費，DRG分組高靠診斷等，組代表將當(dāng)日檢查小結(jié)投放到大屏幕上，涉及人次、金額與政策依據(jù)一目了然。
除大數(shù)據(jù)篩查出的共性問題外，骨科組翻閱300余份病歷，發(fā)現(xiàn)一系列個性問題：“比如病案號90456015的患者，其手術(shù)記錄顯示使用同種異體骨2盒，但記賬與標(biāo)簽均顯示為3盒，存在明顯出入，涉及疑似違規(guī)金額3740元。”
政策組、集采組、財務(wù)組代表匯報的內(nèi)容涉及：醫(yī)療價格自查走過場，部分醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例和醫(yī)保政策知曉率不高；涉嫌違規(guī)使用未中選藥品及違規(guī)線下采購；疑似存在藥品拼支使用……
心內(nèi)組、骨科組、集采組、財務(wù)組...飛檢的每一步都擲地有聲。此輪飛檢倒查兩年半，檢查時間范圍為2020年1月1日以來，在2022全國飛檢行動震懾下，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在緊密開展自查自糾。
8月30日上午，2022年度國家醫(yī)保基金飛檢行動在廣東省正式啟動，會上抽取并公布了2022年國家醫(yī)保基金飛行檢查廣東省被檢機(jī)構(gòu)名單，分別為中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和廣州市醫(yī)療保險服務(wù)中心海珠分中心，新一輪考驗已經(jīng)開始。
從飛檢曝光細(xì)節(jié)來看，今年監(jiān)察手段有明顯升級。相比以往調(diào)閱病歷、查閱文件等，數(shù)據(jù)篩查成為今年重點手段之一，飛檢行動成立的數(shù)據(jù)組為各個科室組提供數(shù)據(jù)支持。
中紀(jì)委文章提到，“請幫忙提取同時收取超聲高頻外科集成系統(tǒng)使用費與復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費的數(shù)據(jù)。”提示音響起，數(shù)據(jù)組組員收到了一條來自心內(nèi)組的需求。在系統(tǒng)里熟練地輸入代碼后，這名組員看到，類似的情況共有100多例，他將相關(guān)數(shù)據(jù)提取出來，制作成表格發(fā)送給心內(nèi)組，為進(jìn)一步分析提供參考。
據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道報道，醫(yī)保領(lǐng)域研究人士仲崇明表示，國家醫(yī)保局之前能直接查處頂級大三甲醫(yī)院，證明飛檢決心非常強(qiáng)，方法很有效，其他醫(yī)院也就不敢抱有僥幸心理。
“最近了解到協(xié)助參與飛檢的商保機(jī)構(gòu)已經(jīng)開發(fā)出了一種工具叫‘飛檢盒子’，類似大數(shù)據(jù)工具箱，連上被檢查的系統(tǒng)跑一個晚上，第二天哪些地方不合規(guī)、哪些地方有疑點就都顯示出來了，未來醫(yī)保飛檢的工具儲備可能非常多，而且已經(jīng)爐火純青。”
仲崇明對賽柏藍(lán)器械指出：“原來行業(yè)里一些較為隱秘的情況，比如醫(yī)院內(nèi)部的問題、手術(shù)的問題，不太容易監(jiān)管?，F(xiàn)在雖然還不能完全透明，但是通過歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤梢钥闯霾町惡吞攸c，從而發(fā)現(xiàn)問題。”
醫(yī)保最本質(zhì)的經(jīng)營原理是統(tǒng)籌，就像一個大水池，現(xiàn)在，所有信息流、數(shù)據(jù)流正逐漸匯聚在一起。統(tǒng)一信息平臺將如實地記錄醫(yī)?；鸬耐度搿a(chǎn)出過程，改變以往各自為政的情況。
在監(jiān)管過程中，醫(yī)保大數(shù)據(jù)使過去被掩蓋的諸多問題浮出水面，打地鼠式發(fā)現(xiàn)一個漏洞堵一個漏洞的監(jiān)管模式不再適用。
醫(yī)保大數(shù)據(jù)正開啟一場從“大動脈”到“毛細(xì)血管”的清理行動，一些已經(jīng)過去的隱秘情況將被數(shù)據(jù)感知。