2021-10-11 15:53:33
追回醫(yī)?；?48.75億元
10月8日，公安部召開發(fā)布會，對專項行動成果進行通報。據(jù)介紹，專項行動開展以來，公安機關(guān)圍繞醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等行為進行重點整治。
通報指出，截至9月底，全國公安機關(guān)共打掉犯罪團伙251個，抓獲犯罪嫌疑人3819名，追繳被騙的醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機構(gòu)277家。 今年1至8月份，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)?；?8.12億元。 另一方面，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長、二級巡視員段政明指出，2018年至2020年，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。 打擊騙保雖有成績，但也要看到，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然嚴峻。相關(guān)騙保案件仍時有發(fā)生，例如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛關(guān)注。 公安部刑事偵查局二級巡視員王永明通報指出，專項行動打掉涉案犯罪嫌疑人47名、行動對四川達州“3·1”詐騙醫(yī)保基金案、河北廊坊“12·20”詐騙醫(yī)保基金案的成功打擊，對此類犯罪產(chǎn)生了極大震懾作用。 據(jù)公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊介紹：據(jù)統(tǒng)計，2021年以來，各地公安機關(guān)食藥偵部門共偵破非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件300余起，抓獲犯罪嫌疑人1000余名，涉案金額11.6億余元。 接下來專項行動將會持續(xù)進行，公安部將會同醫(yī)保、衛(wèi)健等部門持續(xù)加大依法打擊整治力度。具體行動方面，一是持續(xù)加大打擊整治力度;二是不斷提升主動進攻能力;三是邊打邊建不斷提升打擊效能。
飛行檢查、蹲點時檢查
目前，醫(yī)?；鸫嬖谑褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大的情況，所以欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直以來較為嚴峻。所以，打擊騙保行為一方面是在追回相關(guān)損失，更重要的也是對違法分子起到警示作用。 據(jù)悉，國家醫(yī)保局此次專項行動做到了“全覆蓋”“強震懾”“聚合力”等方面。從今年查處21.25萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，追回醫(yī)?；?8.12億元就可見到工作的成效。 在檢查手段方面，國家發(fā)揮飛檢的威懾效應(yīng)，強化對騙保行為的震懾效果。今年1至8月份，國家醫(yī)保局開展飛檢7組次，檢查醫(yī)療機構(gòu)14家，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)7家。 據(jù)介紹，涉及詐騙的定點醫(yī)療機構(gòu)，將會因此暫停或失去定點機構(gòu)資格。涉及詐騙的相關(guān)個人，則可能因此被追究刑事責任。有報道指出，截至8月份，專項整治行動共暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議78家、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議45家、移交司法機關(guān)438家(人)，移交紀檢監(jiān)察機關(guān)26家(人)。曝光方面，1至8月間，全國曝光典型案例14397起，各級醫(yī)保部門向欺詐騙保線索舉報人兌現(xiàn)獎勵金69.66萬元。 據(jù)悉，未來國家醫(yī)保局將聯(lián)合公安部印發(fā)《關(guān)于加強打擊詐騙醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ?，繼續(xù)深化部門聯(lián)動長效機制，始終保持打擊詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為的高壓態(tài)勢，推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作向縱深開展。 對于騙保案件，國家醫(yī)保局也保持了高頻度曝光的態(tài)度。例如今年2月，國家醫(yī)保局在官微曝光了2021年第一期典型案例。 其中涉及欺詐騙保案件9起，涵蓋遼寧、江蘇、湖南等多省市地區(qū)相關(guān)醫(yī)療單位。據(jù)悉，此次曝光案件中，涉及錦州九泰藥業(yè)6位被告人，被判處有期徒刑4年，并處罰金15萬元。 9月中旬，國家醫(yī)保局曝光10例騙保案，涉及河南省鄭州市第六人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院、四川省第四人民醫(yī)院等十省份相關(guān)醫(yī)院違規(guī)案例。其違規(guī)行為涉及醫(yī)療器械使用手術(shù)記錄與實際不符、串換項目收費、對患者審核不嚴造成冒名就醫(yī)等多種行為。 早前有報道指出，在國家醫(yī)保局曝光的騙保案件中，涉及到華北制藥、宜昌人福藥業(yè)等5家藥企價格招采嚴重失信;飛檢發(fā)現(xiàn)數(shù)項缺陷，貴州百靈、益佰制藥等企業(yè)被責令限期整改。
整治行動持續(xù)到2022年
在國家的高壓之下，需要行業(yè)注意的是，過往在各個環(huán)節(jié)上難以見光的“暗箱”操作，將永遠成為過去時。 國家相關(guān)條例明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得有串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等行為。 尤為值得關(guān)注的是，此次發(fā)布會上，強調(diào)專項整治行動將會持續(xù)到2022年。
開年以來，國家、多省藥監(jiān)部門發(fā)布“飛行檢查管理辦法”，抽檢、飛行檢查一直在進行。而以不發(fā)通知、不打招呼、直插企業(yè)的方式是最能看到真實情況的方法之一。暗訪是這種方式，飛行檢查也同樣是。
9月6日，國家醫(yī)保局發(fā)布“關(guān)于《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法(征求意見稿)》公開征求意見的公告”(以下簡稱《意見稿》)。
旨在醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依法依規(guī)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店(以下統(tǒng)稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”)履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實施的檢查。
重點1：就醫(yī)購藥信息等納入稽核范圍
省級經(jīng)辦機構(gòu)對市、縣級經(jīng)辦機構(gòu)稽核工作進行指導。各級經(jīng)辦機構(gòu)之間應(yīng)當加強聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時期對同一被稽核對象實施核查應(yīng)當聯(lián)合進行，避免重復、多頭檢查。
經(jīng)辦機構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預警、事后監(jiān)管，將定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員(含在本地就醫(yī)的異地參保人員)就醫(yī)購藥信息等納入稽核范圍。
重點2：查醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)
通過定點醫(yī)藥機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)等;
定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、會計憑證、財務(wù)賬目等;
定點醫(yī)藥機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)申請支付的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等費用情況;
可以看到，醫(yī)保監(jiān)管打擊騙保行為將會成為常態(tài)化舉措。收起僥幸心理，合規(guī)合理使用醫(yī)?；?，藥企以研發(fā)價值推動產(chǎn)品走向臨床，推動企業(yè)發(fā)展才是更加可持續(xù)化的路線。