2020-05-07 16:16:36
日前，安徽省醫(yī)療保障局出臺(tái)《安徽省醫(yī)療保障監(jiān)管查處基金追回流程管理暫行辦法》，全流程規(guī)范監(jiān)管查處應(yīng)追回基金的認(rèn)定、繳撥、核算、分配、使用等工作，積極解決醫(yī)保監(jiān)管查處基金追回的“最后一公里”問題。
新醫(yī)保部門組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)。安徽省醫(yī)療保障局堅(jiān)持“公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機(jī)構(gòu)人員一同處理”，加力推進(jìn)、多措并舉、系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)、重拳出擊， 2019年，全省各級通過飛行檢查、交叉互查等方式對3.4萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，共計(jì)追回基金8.72億元，全省醫(yī)?；鹬С鲈龇认陆?.9個(gè)百分點(diǎn)，取得了顯著成效，醫(yī)保監(jiān)管綜合成效全國排名前三位。
但在工作過程中，我們也發(fā)現(xiàn)：經(jīng)查處應(yīng)追回的基金如何追繳、追繳到哪、何時(shí)到賬、怎么核算等問題，各地處理方式不同、標(biāo)準(zhǔn)不一。有的將追回額度直接抵扣次月或年度基金預(yù)算額度;有的將基金追回和行政處罰混用甚至相互替用;有的追回不及時(shí)、不足額、不到位或簡單進(jìn)行賬務(wù)處理;有的以監(jiān)管反饋意見或口頭等非正式方式通知退款;有的退款進(jìn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶或財(cái)政專戶;有的核算科目不準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)院還誤認(rèn)為是基金支付不足、計(jì)入醫(yī)保“欠款”等等。這些“最后一公里”問題，如不加以及時(shí)研究解決，既會(huì)弱化即時(shí)“懲罰”效應(yīng)，也會(huì)產(chǎn)生權(quán)力尋租的廉政風(fēng)險(xiǎn)。
十九屆中央紀(jì)委第四次全會(huì)強(qiáng)調(diào)：“要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為,建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制”，這是對醫(yī)保部門釋放了更強(qiáng)、更明確的信號：打擊欺詐騙保要“零容忍、常態(tài)化”，醫(yī)保監(jiān)管利劍“永遠(yuǎn)在路上”。對已經(jīng)查實(shí)的應(yīng)追回基金，如不能“完璧歸趙”，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或個(gè)人就會(huì)存在僥幸心理，就難以穩(wěn)住醫(yī)保監(jiān)管的持續(xù)高壓強(qiáng)勁態(tài)勢。為此，安徽省醫(yī)療保障局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，會(huì)同省財(cái)政廳研究制定一個(gè)專門的辦法，確保醫(yī)?；鸩怀蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”。
《辦法》圍繞監(jiān)管查處基金追回的全流程規(guī)范管理，做到應(yīng)追必追、及時(shí)足額、精準(zhǔn)歸集。
一是界定范圍?！掇k法》規(guī)定，醫(yī)保部門在實(shí)施監(jiān)管行為中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違法違規(guī)騙取套取醫(yī)保基金情形，依據(jù)法律法規(guī)、定點(diǎn)協(xié)議等規(guī)定進(jìn)行查處認(rèn)定的基金，都應(yīng)如實(shí)追回，不僅涵蓋職工和居民的基本醫(yī)?；?，還拓展大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長期護(hù)理等險(xiǎn)種基金，全面覆蓋醫(yī)保部門主管的各類險(xiǎn)種基金。同時(shí)，兼顧少數(shù)參保對象的個(gè)體性騙保套保行為，確保應(yīng)追對象“一人不少”。
二是明確程序。《辦法》以程序規(guī)范為重點(diǎn)，細(xì)分了醫(yī)保監(jiān)管查處的行為，明確了追回基金的認(rèn)定方式、條件時(shí)限等格式化文本，要求書面出具基金追回《通知單》，列明被追回基金的險(xiǎn)種、額度、時(shí)限、賬戶等基本信息，對無故、惡意拖延，未能及時(shí)、足額歸集的，通過多種有效方式加重處理，確保“一分不少”;此外，對退款的入賬憑證等信息要及時(shí)告知有關(guān)方面，保障信息暢通。
三是統(tǒng)一核算。《辦法》嚴(yán)格落實(shí)社?；鹭?cái)務(wù)核算制度，明確基金追回后定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一通過“沖銷”收支科目進(jìn)行核算，既防止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誤計(jì)醫(yī)保欠款，又防止醫(yī)保、財(cái)政部門在核算時(shí)虛增基金收支，在此基礎(chǔ)上，按財(cái)政部門要求通過實(shí)時(shí)退款或年度結(jié)算等方式清繳至財(cái)政專戶，全面精準(zhǔn)反映基金盤子“真面貌”。
四是原路回籠。針對異地就醫(yī)結(jié)算流程較多，在實(shí)際操作中客觀存在應(yīng)追回但無法細(xì)分險(xiǎn)種、額度或歸屬地等情況，《辦法》專門進(jìn)行了制度設(shè)計(jì)，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)上年度支付至被檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基金總額的一定比例折算，創(chuàng)造性設(shè)計(jì)被追回基金的細(xì)化分解，按公式化計(jì)算分解結(jié)果，在通過異地就醫(yī)賬戶限時(shí)返回至歸屬地，既實(shí)現(xiàn)了“基金歸誰、回籠給誰、原路歸集”，又避免追回基金分解時(shí)分配不公、相關(guān)方面相互“爭取”、各不相讓的問題。
五是規(guī)范使用?！掇k法》要求，被追回的基金應(yīng)按入賬年度統(tǒng)一歸集統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金，按照醫(yī)保統(tǒng)籌基金規(guī)定用于待遇支出，專戶管理、?？顚Ｓ?，不得用于彌補(bǔ)醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費(fèi)開支或擠占挪用于其他方面支出，規(guī)范基金使用范圍和用途，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩暾?/p>
六是推動(dòng)共管。《辦法》既強(qiáng)化了醫(yī)保部門的多種監(jiān)管查處行為的基金追回，又有利于巡視巡察、審計(jì)監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督等外部監(jiān)督查處或移交問題線索的承接應(yīng)用，還鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，推動(dòng)形成醫(yī)?；瘕R抓共管的“大監(jiān)管”機(jī)制。
目前，我省已將本《辦法》的實(shí)施納入今年的基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)和打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，同部署、同宣傳、同執(zhí)行，必將實(shí)現(xiàn)監(jiān)管查處應(yīng)追回的基金險(xiǎn)種“全覆蓋”、追回對象“無死角”、基金歸集“零漏洞”，有效解決基金追回程序不完備、追繳不及時(shí)、退款不足額、信息不暢通、分配不科學(xué)、核算不統(tǒng)一、使用不規(guī)范等監(jiān)管“最后一公里”問題，助推全省醫(yī)保監(jiān)管工作邁上新臺(tái)階。