2020-01-07 10:47:42
最新版定點(diǎn)藥店監(jiān)督管理方案公布，針對(duì)零售藥店，重點(diǎn)監(jiān)督聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。
為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全。日前，江蘇省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)?！锻ㄖ肪投c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、評(píng)估、監(jiān)督管理等提出了具體措施。
該《通知》明確，要加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，針對(duì)零售藥店，重點(diǎn)監(jiān)督聚斂盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買化妝品、生活用品等行為。
同時(shí)，《通知》強(qiáng)調(diào)，要加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，嚴(yán)格按照協(xié)議追究違約責(zé)任，對(duì)已查實(shí)違約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，適當(dāng)增加檢查頻率。
值得注意的是，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，該省醫(yī)保局還制定了統(tǒng)一協(xié)議基本文本。涉《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本》(試行)、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議范本》(試行)兩個(gè)文件。
根據(jù)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議文件，如果定點(diǎn)藥店存在違法行為，將受到相應(yīng)的違約責(zé)任。具體如下：(注：甲為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，乙為零售藥店)
其一，乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)保基金損失的，甲方可對(duì)乙方作出約談、限期整改等處理：
1. 購(gòu)藥費(fèi)用異常的;
2. 未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的;
3. 其他違反醫(yī)保政策、本協(xié)議條款，情節(jié)輕微的。
其二，乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納違約金和暫停協(xié)議等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：
1. 未履行本協(xié)議除第二十七條、二十九條列明行為以外條款的;
2. 以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)消費(fèi)的;
3. 其他造成醫(yī)保基金違規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。
其三， 乙方有下列違約情形之一的，甲方對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，并解除協(xié)議：
1. 發(fā)生《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào))規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：
(1)偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的;
(2)為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的;
(3)將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的;
(4)協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的;
(5)被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的;
(6)拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的;
(7)其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。
2. 發(fā)生國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào))》規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：
(1)盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;
(2)為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;
(3)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
(4)為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;
(5)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
3. 經(jīng)檢查或評(píng)估不符合定點(diǎn)零售藥店基本條件且未在限改期內(nèi)整改到位的。
其四，乙方發(fā)生分立、合并的，分立、合并前的違約行為由分立、合并后的經(jīng)營(yíng)主體承擔(dān)違約責(zé)任。乙方股權(quán)變動(dòng)或法定代表人、企業(yè)名稱、經(jīng)營(yíng)地址發(fā)生變更前的違約行為，由變動(dòng)或變更后的經(jīng)營(yíng)主體承擔(dān)違約責(zé)任。
其五，乙方違約的，甲方在調(diào)查期間可暫停乙方醫(yī)保服務(wù)。乙方因違約被暫?；蚪獬?wù)協(xié)議，造成的所有損失由乙方自行承擔(dān)。
其六，乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)行政部門進(jìn)行行政處罰;涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
其七，乙方在停止醫(yī)保業(yè)務(wù)期間，應(yīng)在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所醒目位置進(jìn)行公告，并向參保人解釋說(shuō)明。因未公告或未解釋說(shuō)明造成不良后果的由乙方負(fù)責(zé)。