2019-08-20 11:23:44
在“ 藥品零加成”、“力爭(zhēng)藥占比不超過(guò)30%”、“醫(yī)保支付體系改革”等密集的醫(yī)藥政策作用下，公立醫(yī)院在現(xiàn)行壓力中對(duì)于處方外流的態(tài)度已從緊捂不放向樂(lè)見(jiàn)其成悄然改變。
“4+7”帶量采購(gòu)后，藥品利潤(rùn)被進(jìn)一步壓縮的藥企們紛紛布局零售端，零售連鎖藥店作為處方外流的承接者，對(duì)醫(yī)院的處方外流更是翹首以盼。
那么，醫(yī)院處方到底能否流出?如果未來(lái)真的實(shí)現(xiàn)處方外流，這片藍(lán)海的規(guī)?？臻g到底有多大?處方外流難解之處為何，破局之路又在何方?
公立醫(yī)院的現(xiàn)行壓力
公立醫(yī)院在國(guó)家層面的醫(yī)藥綜合改革中面臨著多重壓力，首先就是從2012年開(kāi)始大范圍鋪開(kāi)的“藥品零加成”政策。一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，此前醫(yī)院都會(huì)在院內(nèi)藥品上加價(jià)15%左右，這部分收益也是院內(nèi)藥學(xué)部的人員、管理經(jīng)費(fèi)。但“藥品零加成”政策要求醫(yī)院取消藥品加成，除部分中藥外，院內(nèi)所有的藥都要做到進(jìn)價(jià)與售價(jià)一致。“我們醫(yī)院藥學(xué)部200多人，養(yǎng)活這部分人每年需要兩、三千萬(wàn)的人員經(jīng)費(fèi)，取消藥品加成后醫(yī)院壓力真的很大。”該院長(zhǎng)表示。
取消藥品加成后醫(yī)院藥房變成了醫(yī)院在整個(gè)運(yùn)行中的負(fù)擔(dān)，有醫(yī)院為緩解這一壓力而選擇了將藥房托管給藥企，但萬(wàn)泉表示，藥房托管沒(méi)有改變醫(yī)院的運(yùn)行模式，只是把藥品的運(yùn)行成本做了轉(zhuǎn)移。藥房托管行為實(shí)質(zhì)上是將此前藥品加成的費(fèi)用以另外一種形式合法化，沒(méi)有真正的切斷醫(yī)院和醫(yī)生和藥品之間的聯(lián)系。因而在2018年11月26日，衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，該《意見(jiàn)》叫停了藥房托管模式，表示要堅(jiān)持公立醫(yī)院藥房的公益性，公立醫(yī)院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房。
除此之外，醫(yī)院還有“藥占比考核”這一座大山壓在肩上。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合理用藥，在2015年，國(guó)家就發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其中明確提出，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。即病人到院看病的過(guò)程中，買(mǎi)藥的花費(fèi)占總花費(fèi)的比例不得超過(guò)30%
但從公開(kāi)數(shù)據(jù)來(lái)看， 2017年全國(guó)平均藥占比仍占34%， 有超千家醫(yī)院的藥占比仍在45%以上。在改革的推進(jìn)過(guò)程中，有些地方醫(yī)院為了硬性完成指標(biāo)，出現(xiàn)了醫(yī)生不開(kāi)“高價(jià)藥”;有些醫(yī)院在實(shí)際帳目操作中將藥品收入計(jì)入其他收入的情況。
“藥占比”考核指標(biāo)相對(duì)來(lái)說(shuō)較為粗放，也導(dǎo)致了實(shí)際推進(jìn)中種種問(wèn)題，在2019年1月，國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久表示合理用藥的相關(guān)指標(biāo)取代了單一使用藥占比進(jìn)行考核。但在醫(yī)?？刭M(fèi)的大背景下，萬(wàn)全在會(huì)上表示，2015年公立醫(yī)院又被套上醫(yī)藥費(fèi)用增速不超過(guò)10%“緊箍咒”。有醫(yī)院內(nèi)部人員對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)表示，盡管?chē)?guó)家在考核三級(jí)公立醫(yī)院考核時(shí)已經(jīng)取消了藥占比指標(biāo)，但在醫(yī)院內(nèi)部仍在施行。
在醫(yī)藥綜合改革中還有對(duì)于醫(yī)保支付方式的改革，包括總額預(yù)付和DRGs付費(fèi)兩種方式。絕大部分地方現(xiàn)在在醫(yī)保支付的時(shí)候都是總額預(yù)付，意味著醫(yī)院在接受醫(yī)保病人的過(guò)程中基本每年都會(huì)有超總額的部分，會(huì)長(zhǎng)期掛帳和占用醫(yī)院的資金。“從2016年、2017年開(kāi)始公立醫(yī)院出現(xiàn)收支虧損，2016年大概是四分之一的醫(yī)院出現(xiàn)了收支為負(fù)，到2017年超過(guò)30%的醫(yī)院出現(xiàn)了收支為負(fù)，這給我們整個(gè)的醫(yī)院運(yùn)行都帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。”萬(wàn)泉表示。
總額預(yù)付的方式帶來(lái)的是公立醫(yī)院收支虧損的風(fēng)險(xiǎn)，DRGs付費(fèi)便成為了醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。國(guó)家醫(yī)保局于2018年12月20日發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，表示高度重視推進(jìn)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作。
DRGs付費(fèi)是根據(jù)病種將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價(jià)打包支付的一種付費(fèi)方式。DRGs付費(fèi)也意味著藥開(kāi)多了會(huì)影響醫(yī)生和醫(yī)院的收入，以“無(wú)合并癥的消化潰瘍”為例，DRG病組定額支付標(biāo)準(zhǔn)為8911元。如果病人住院實(shí)際費(fèi)用為8000元，則起付線和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例均按8000元計(jì)算，其余的911元由醫(yī)保支付給醫(yī)院，作為醫(yī)院的“盈余”。如果花費(fèi)為10000元，則按8911元計(jì)算，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，相當(dāng)于“虧損”1089元。
浙江也成了國(guó)內(nèi)首個(gè)在全省范圍內(nèi)推進(jìn)住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的省份。2019年7月18日，浙江省醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》，計(jì)劃全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革：對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi);對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi);對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)。
取消藥品加成帶來(lái)的藥占比下降是一過(guò)性的，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)合理用藥、加強(qiáng)成本控制與管理才是應(yīng)對(duì)之法，而醫(yī)院對(duì)于處方外流的態(tài)度也在悄然發(fā)生變化。萬(wàn)泉表示，“這些年的改革使醫(yī)院的態(tài)度發(fā)生了翻天覆地的變化，以前很?chē)?yán)苛，現(xiàn)在從醫(yī)院的管理角度來(lái)講，從處方上變的很開(kāi)放，從評(píng)價(jià)的指標(biāo)和運(yùn)行來(lái)說(shuō)起不到很大的作用，處方外流不會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)很大的損失。在目前的背景下，處方外流已經(jīng)是大勢(shì)所趨。”
2500億元的處方外流市場(chǎng)
在會(huì)上，萬(wàn)泉通過(guò)拆解公立醫(yī)院藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)，推斷醫(yī)院處方外流理論規(guī)?？蛇_(dá)2500億元。
官方數(shù)據(jù)顯示，2017年全國(guó)公立醫(yī)院藥品收入為7577億元，其中門(mén)診藥品收入為3195億元，住院藥品收入為4382億元。但住院藥品、急性傳染病、圍產(chǎn)期疾病(婦女在懷孕28 周到產(chǎn)后一周內(nèi)所可能產(chǎn)生的并發(fā)癥)、急救藥品和門(mén)診需要注射、輸液的藥品難以流出，這部分藥品可能轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是不可能全部流轉(zhuǎn)到零售藥店。對(duì)此，萬(wàn)泉表示，按照2017年公立醫(yī)院藥品費(fèi)用規(guī)模推算，理論上公立醫(yī)院可流出的藥品費(fèi)用的最大規(guī)模約為2400-2800億元。
幾乎所有的藥企都在緊盯著處方外流的千億市場(chǎng)，除此之外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也進(jìn)入到這片藍(lán)海的角逐之中。
此前因?yàn)?ldquo;4+7”帶量采購(gòu)政策，部分藥企的利潤(rùn)已被大幅壓縮。2018年，醫(yī)保局遴選試點(diǎn)品種，在全國(guó)11地的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行25個(gè)藥品集中、帶量采購(gòu)。與中選的25個(gè)藥品與試點(diǎn)城市2017年相同藥品的最低采購(gòu)價(jià)相比，中標(biāo)藥平均降價(jià)52%，最高降幅高達(dá)96%。2019年6月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年工作總結(jié)》，表示按照擬中選結(jié)果測(cè)算，預(yù)計(jì)11個(gè)城市對(duì)應(yīng)品種的藥品采購(gòu)費(fèi)用從77億元下降到19億元，費(fèi)用下降75.3%。受帶量采購(gòu)政策影響，全國(guó)其他非試點(diǎn)區(qū)域也紛紛效仿出臺(tái)集中采購(gòu)政策
“4+7”帶量采購(gòu)后，外資原研藥企尤為焦慮，中標(biāo)仿制藥的價(jià)格大幅下降，多省市公立醫(yī)院要求醫(yī)生開(kāi)藥首選中標(biāo)仿制藥，院內(nèi)原研藥規(guī)模大幅度萎縮。如正大天晴和成都倍特的恩替卡韋和替諾福韋中標(biāo)后，中美施貴寶的博路定(恩替韋卡片商品名)和葛蘭素史克的韋瑞德(替諾福韋片商品名)已陸續(xù)在各大三甲醫(yī)院中難覓蹤影。
在西普會(huì)上，來(lái)自阿斯利康、諾華制藥等外資藥企的高管無(wú)一例外提到了公司將加大對(duì)于零售端的布局。諾華制藥(中國(guó))新成立的零售團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人王軍星就在會(huì)上表示，帶量采購(gòu)使得更多的仿制藥走進(jìn)了醫(yī)院，許多原研藥之前在零售占據(jù)份額較低，但零售藥房開(kāi)放的更大領(lǐng)域和患者需求，給原研藥帶來(lái)了巨大的市場(chǎng)機(jī)遇。
布局零售藥店還有創(chuàng)新藥企業(yè)，如近期大熱的PD-1/ PD-L1單抗藥物并沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保，因售價(jià)較高也難進(jìn)醫(yī)院銷售，所以這類企業(yè)會(huì)選擇布局可直接面向患者為其提供更有價(jià)值的專業(yè)服務(wù)的DTP藥房。有保險(xiǎn)公司人士告訴經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng)，因新特藥的儲(chǔ)存要求較高，醫(yī)院并不能滿足此類藥品的儲(chǔ)存條件，所以該保險(xiǎn)公司也選擇了與上海醫(yī)藥、華潤(rùn)醫(yī)藥等擁有DTP藥房的9家藥企合作，保障其“特藥險(xiǎn)”包含抗癌藥的藥品供應(yīng)。
艾昆緯咨詢數(shù)據(jù)顯示，零售藥店處方藥銷售增速大于醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2018年零售處方藥銷售規(guī)模突破1300億元，占零售藥品銷售近50%，同比增長(zhǎng)6.9%。來(lái)自老百姓大藥房的高管就在西普會(huì)上表示，現(xiàn)如今老百姓大藥房處方藥的銷售占比超過(guò)了50%，已屬非常高的比例，而處方外流無(wú)疑會(huì)為藥品零售企業(yè)帶來(lái)更大的市場(chǎng)空間。
處方外流問(wèn)題難解
2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，對(duì)線上開(kāi)具的常見(jiàn)病、慢性病處方，經(jīng)醫(yī)師審核后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送。旨在探索醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享、促進(jìn)藥品網(wǎng)絡(luò)銷售和醫(yī)療物流配送等規(guī)范發(fā)展。
雖然已有現(xiàn)行政策強(qiáng)調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)+”，強(qiáng)調(diào)電子處方的流轉(zhuǎn)，但騰訊醫(yī)療資訊產(chǎn)品中心總監(jiān)劉運(yùn)霆仍在會(huì)上表示，“處方本身是處于供不應(yīng)求，還是沒(méi)有足夠的有效的高質(zhì)量的處方能夠真正從體系內(nèi)流出來(lái)。”
萬(wàn)泉也表示，醫(yī)生對(duì)于處方外流的態(tài)度并不像醫(yī)院那么明確。“如果在醫(yī)生在診療的過(guò)程中，在處方和藥品供應(yīng)之間，仍然有一些利益鏈條的話，對(duì)醫(yī)生來(lái)講他肯定不會(huì)那么積極。”
除此之外，零售藥店能不能接得住從醫(yī)院流出的處方呢?2019年的“3·15”晚會(huì)曝光了醫(yī)藥行業(yè)“掛證”的問(wèn)題，國(guó)家藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，2017年全國(guó)零售藥店的數(shù)量已經(jīng)超過(guò)45萬(wàn)家。截至2018年底，全國(guó)通過(guò)執(zhí)業(yè)藥師資格考試的總?cè)藬?shù)累計(jì)達(dá)到103萬(wàn)人，其中注冊(cè)于社會(huì)藥房的執(zhí)業(yè)藥師41.8萬(wàn)人，但距離每家藥店至少配備兩名執(zhí)業(yè)藥師的要求，仍有較大缺口。DTP藥房也對(duì)執(zhí)業(yè)藥師提出了更高的要求，拜耳醫(yī)藥的全國(guó)零售管理總監(jiān)張靖川表示，零售藥店需要有一套專業(yè)的藥師服務(wù)體系，零售藥店培養(yǎng)的藥師的教育、實(shí)踐進(jìn)修也是需要考慮的因素。
而更重要的問(wèn)題是，患者是否愿意為處方外流買(mǎi)單?“流出來(lái)的藥品費(fèi)用的支付渠道是什么，不能夠增加已有的渠道，不能增加醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，也不能增加老百姓個(gè)人的負(fù)擔(dān)，如果沒(méi)有考慮清楚，改革將不可持續(xù)。”萬(wàn)泉在談及處方外流所面臨的挑戰(zhàn)時(shí)如是表示。